Avots: https://www.la.lv/peteris-apinis-valsts-ir-slikts-biznesmenis-veselibas-aprupe
Pēteris Apinis: Valsts ir slikts biznesmenis veselības aprūpē
Poverpointa prezentācija, ko turpmāk rakstā dēvēšu par PP, ir Latvijas Saeimas un valdības rosības pamatelements. Pēc Latvijas valdības radītajām PP mums pārliecinoši ir labākā aizsardzība, drošība un veselības aprūpe; un, ja ne labākā – tad perspektīvākā.Šīm PP piemīt tendence klīst pa internetu, atsevišķām lapām tiekot izrautām no konteksta un iegūstot savu dzīvi, savu vēstījumu. Valdības PP nonāk interneta annālēs gan tad, kad tās ir pilnīgi slepenas, gan tad, kad ir nepieciešams kādu vēsti jauši vai nejauši nodot saviem domubiedriem un oponentiem.
Tā nu internets man izmeta kādu PP, ko, šķiet radījusi Finanšu ministrijas valsts sekretāra vietniece vai kāds pēc viņas norādījumiem, un šī prezentācija ar lielāko varbūtību jau šonedēļ vai nākamnedēļ sākumā tiks izmantota lai Veselības ministrijai pakratītu ar pirkstu un naudu vairāk nedotu (vai iedotu ievērojami mazāk par pasolītajiem 140 miljoniem no citām ministrijām atņemtiem resursiem).
Protams, katrā prezentācijā ir vērts paņemt tikai vienu vai divus būtiskos slaidus, un es izvēlējos to, kurā Finanšu ministrija pierāda – ļaunuma sakne ir privātās medicīnas kompānijas, jo tām ir liela peļņa. Valsts kompānijām peļņa ir mazāka. Pats slaids ir kompilācija par tēmu „govs un truša kotlete 1:1”, proti, kotletēs iemalta viena govs un viens trusis. Un tomēr pārāk nopietna ir ziņa, ko mēdijiem vai pacientiem nodod šis slaids – Latvijas Finanšu ministrija uzskata, ka valsts nauda tērējama tikai vai galvenokārt valsts medicīnas uzņēmumiem (nu labi – pašvaldības iestādēm arī, bet nekādā gadījumā – privātajiem pakalpojuma sniedzējiem).
Tas, ka tieši valsts institūcijas ir radījušas šo paradigmu par medicīnu kā biznesu (es labi atceros, ar kādām tēzēm Veselības ministrija piespieda ģimenes ārstu dienestam kļūt par privātuzņēmējiem, ko gandrīz pilnībā finansē valsts, un līdz ar to – nosaka nesamērīgas birokrātiskas prasības).
Finanšu ministrijas radītajā prezentācijā par galvenajiem ļaunprāšiem un valsts ienaidniekiem netieši nosauktas laboratorijas.
Par laboratorijām, to vietu un nozīmi veselības aprūpē
Eiropā un ASV aptuveni 70% ārstu slēdzienu balstās uz laboratoriskās diagnostikas sniegtajiem rezultātiem. Laboratoriju veiktie izmeklējumi ik gadu kļūst par 3–6% daudzveidīgāki un informatīvāki. Lai iegūtu šos 70% slēdzienu laboratorijas tērē mazāk par 4% no kopējā veselības budžeta. Latvijā pēdējo 10 gadu laikā laboratorisko izmeklējumu skaits vidēji pieaudzis par 9.7%, bet visievērojamākais kāpums bija no 2020. uz 2021. gadu – par 23.3%.
2023. gada pirmajos mēnešos visās laboratorijās vērojams neprognozēti liels laboratorisko izmeklējuma apjoma pieaugums – pēc neoficiāliem datiem – līdz pat 25%, salīdzinot ar 2022. gada pirmajiem mēnešiem. Ambulatoro laboratorisko izmeklējumu straujais kāpums varētu tikt izskaidrots ar PostCovid simptomātikas pieaugumu pacientiem ar pārslimotu Covid–19 infekciju, kā arī ar nepieciešamību vairāk veikt izmeklējumus pacientiem ar hroniskām neinfekcijas slimībām, kam izmeklēšana un ārstēšana tika iekavēta pandēmijas laikā.
Laboratorijas kļuvušas par ķīlniekiem – tās nevar atraidīt pacientu, kam ir nosūtījums veikt vienu vai otru analīzi tikai tādēļ, ka Finanšu ministrija uzskata – tik daudz analīžu Latvijas iedzīvotājiem veikt nevajag. Pēc manā rīcībā esošiem datiem Nacionālais Veselības dienests joprojām nav pilnībā norēķinājies ar Latvijas laboratorijām par pērnajā gadā veiktajām analīzēm. Patiesībā Liga Meņģelsone no knapā budžeta turpina maksāt iepriekšējā gada parādus (Pavļuta kāršu parādus). Kopējās laboratorijas pakalpojumu pieauguma tendences novērojamas ne tikai Latvijā, bet visā pasaulē, un to saista ar trim faktoriem: profilaktiskiem pasākumiem slimību agrīnai diagnostikai, medicīnas pakalpojumu tirgus globalizāciju, bet visvairāk – ar populācijas novecošanu.
Tieši populācijas novecošanās ir būtiskākais sabiedrības veselības izaicinājums, jo, pieaugot iedzīvotāju vidējam dzīves ilgumam, pieaug risks saslimt ar dažāda veida multifaktoriālām slimībām, kuru attīstībai būtiska loma ir ne tikai dažādām riska alēlēm, bet arī dzīvesveidam. Pie 21. gadsimta nozīmīgākajām multifaktoriālām slimībām mēs uzskatām kardiovaskulārās slimības, cukura diabētu, Alcheimera slimību, multiplo sklerozi, dažādu lokalizāciju ļaundabīgos audzējus u.c.
Agrīnu riska alēļu apzināšana ir būtisks priekšnosacījums dzīves kvalitātes uzlabošanai un savlaicīgu profilaktisku pasākumu veikšanai, kur laboratoriskai diagnostikai ir neatņemama loma. Covid–19 pandēmija ietekmēja molekulārās bioloģijas attīstību ne tikai Covid–19 diagnostikai, bet arī citu infekciju, ģenētisko un onkoloģisko slimību ātrai diagnostikai vai prognozes noteikšanai. Pateicoties ātrumam un precizitātei, šīs metodes stabili ieņēma savu vietu starp citiem laboratoriskiem izmeklējumiem. Pandēmijas laikā iegādātās iekārtas un tehnoloģijas nav domātas tikai Covid–19 analīzēm.
Molekulārā diagnostika visbiežāk tiek balstīta uz polimerāzes ķēdes reakcijām (PĶR). Tā ir ātra un precīza diagnostikas metode gan dažādu infekcijas slimību, gan arī ģenētisku izmaiņu (iedzimtu un somatisku) noteikšanai dažādas izcelsmes un tipa bioloģiskos paraugos. Onkoloģisko slimību gadījumā PĶR var tikt izmantota specifisku somatisko mutāciju klātbūtnes noteikšanai audzējā, izmantojot specifiskus onkopaneļus. Šādu somatisko mutāciju noteikšana ir būtiska, lai izvēlētos atbilstošāko terapiju onkoloģijas pacientam. Tātad – Covid–19 pandēmija ne tikai uzlaboja diagnostiku, bet pacēla to augstākā – precīzākā, ātrākā (un diemžēl – arī krietni dārgākā) līmenī.
Pēdējos 5 gados laboratorijās noteicošu lomu spēlē digitālā transformācija un mākslīgais intelekts, kas kopā ievērojami uzlabo precizitāti un kvalitāti, bet diemžēl – palielina arī pakalpojuma cenu. Saliekot kopā visus saskaitāmos – strauji pieaugošu izmeklējumu apjomu, iespējas veikt precīzākas, taču dārgākas analīzes, modernās tehnoloģijas un nepieciešamību pēc jaunām ārstu zināšanām, valsts finansējums laboratoriskiem izmeklējumiem šogad beigsies augustā. Manuprāt, Veselības ministrijai iekšējais aizņēmums (parādi) pieaugs, un nākamgad dažādas medicīnas darbinieku aktivitātes sasniegs nevis jaunievedumus un jaunus medikamentus, bet šā gada parādu dzēšanu.
Es saprotu, ka Finanšu ministrijas ierēdnes kā laboratorijas pakalpojumus saprot urīna analīzi un pilnu asinsanalīzi. Modernā medicīna strādā ar daudz nopietnākiem izmeklējumiem un laboratorijas sniedz modernākus risinājumus. Diagnostikas pakalpojumi ietver svarīgas ķīmiskās, hematoloģiskās, imunoloģiskās, mikroskopiskās un bakterioloģiskās analīzes asinīs, audos un ķermeņa šķidrumos, kas palīdz noteikt pacienta diagnozi, veselības stāvokli, zāļu iedarbību uz slimību un daudzus citus medicīnas aspektus. Lielais absurds – laboratorijas patērē 4% no veselības budžeta, bet no Finanšu ministrijas PP redzamajos stabiņos tiek atzītas par vainīgām 8% reālā finansējuma iztrūkumā veselības aprūpei.
Kā jau minēju, klīnisko laboratoriju sniegtie objektīvie medicīniskie dati ir pamatā aptuveni 70 % klīnisko lēmumu, tomēr pierādījumi, kas pamato šo apgalvojumu, ir salīdzinoši vāji dokumentēti un nekādi nesasniedz sabiedrības un lēmumu pieņemšanas līderu apziņu.
Valsts neveiksmīgā biznesa rosība veselības aprūpē
Galvenais un būtiskais mērķis vai uzdevums, kas dots PP Finanšu ministrijas valsts sekretāres vietnieces izpildījumā, ir radīt kašķi starp valsts un privātajiem medicīnas pakalpojuma sniedzējiem. Uzsvars – tieši universitātes klīniskās slimnīcas ārstē sarežģītākos pacientus operāciju zālēs un reanimācijas nodaļās, bet tie sliktie – privātie – nosmeļ peļņu. Tiem, kas šo uzstādījumu nesaprot – Finanšu ministrijai šobrīd neizdodas no citām ministrijām paņemt 140 miljonus veselības jomas minimālo vajadzību kompensācijai, tādēļ nepieciešams radīt „dūmu aizsegu” šai valsts solījumu neizpildei, kā arī norādīt uz „vainīgajiem” pašā veselības aprūpes sistēmā.
Šī PP vai tajā paustās idejas šonedēļ nonāks diskusijā vai mēdiju uzmanības centrā. Tad nu nākas vēlreiz atgriezties pie jēdziena „valsts kā biznesmenis veselības aprūpē”. Nemēģināšu atkārtot plaši izskanējušos apgalvojumus, ka vienu un to pašu aparatūru privātais uzņēmums, kā likums, iegādājas ievērojami lētāk. Vienkārši – valsts uzņēmumā kāds iepirkuma specifikācijā ieraksta dārgas un reti izmantojamas „fīčas”. Nav mans uzdevums mēģināt iedziļināties iespējamos „otkatos”, taču valsts un pašvaldību institūcijās iepirkti bet vēlāk neizmantoti vai ļoti reti izmantoti „dzelži” nav retums. Privātais uzņēmējs allaž strādā taupīgāk un viņam ministrs (lai pieminam Pavļuta „zelta gultas”) nevar uzspiest nelietderīgus tēriņus.
„Medicīnas bizness” finanšu ministrijas ierēdņu ausīs izklausās pēc terminu pretrunas. Valsts ierēdņu rokās veselības aprūpe balstās uz diagnozēm un apjomu. Realitātē (globāli) lieliskā mediķu profesija, kas balstās uz aicinājumu un atteikšanos no sevis cita dzīvības labā, lēnām transformējas par ierīču izgatavotāju un bioķīmiski – ģenētisku pētījumu profesiju.
Par ierēdņu tuvredzīgu skatījumu uz veselības jomu, pārlieku birokratizāciju, tendencēm veselības institūciju vadībā nozīmēt cilvēkus bez zināšanām medicīnā
Finanšu ministrijas šonedēļ izstrādātā un tuvākajā nākotnē gaismā ceļamā PP norāda, ka Finanšu ministrija uzskata sevi par galveno spēlētāju veselības tirgū, un tas rada problēmu pašā saknē – ja medicīna patiesi būtu bizness, tad pacients tiešām atrastos pirmajā vietā. Ja valsts ierēdņi kļūst par galvenajiem medicīnas biznesa spēlētājiem, tad pirmajā vietā atrodas nauda. Valsti kā galveno spēlētāju medicīnas biznesa tirgū raksturo pastāvīga mērķa trūkums.
Biznesā ražošanas un pakalpojumu plānošanai būtu jāraugas nākotnē un jāvirza lēmumus uz tiem, kas par attiecīgo jautājumu zina visvairāk ar uzsvaru uz inovācijām, pētniecību un izglītību.
Valsts, kas nosaka pakalpojumu apmaksas tarifus, vienmēr rīkojas tuvredzīgi. NVD (Nacionālais Veselības dienests, kas pārsadala valsts veselībai izdalīto naudu) var apmaksāt dažus dārgus ārstēšanas veidus, bet joprojām nepamana profilaksi. Vienkāršs piemērs – joprojām reāli netiek atbalstīta medikamentoza smēkēšanas atmešana.
Valsts neļauj tiem, kuri ir vislabāk informēti par kādu tematu, piedalīties lēmumu pieņemšanā, kas skar viņus un viņu pacientus.Ārstniecības darbiniekiem būtu jāstrādā visaugstākajā izglītības līmenī, nevis lielāko daļu laika jāvelta darbam pie rakstāmgalda un datora. Pētījumu Latvijā šai jomā trūkst, bet no intervijām ar veselības aprūpes speciālistiem var izdarīt secinājumuus, ka 50–66 % laika ārsts pavada rakstot formulārus, aizpildot anketas, speciālus žurnālus, atskaites (pēc kāda Medical Economics pētījuma Eiropā medicīnas pakalpojumu sniedzēji 49 % no sava laika pavada, strādājot ar datu bāzēm un rakstāmgaldiem, 27 % no sava laika velta pacientu klātienes aprūpei bet mazāk par 10% (kopā) laika var veltīt tālākizglītībai, pētniecībai un jaunu metožu apguvei).Valsts ka medicīnas biznesmenis nekad nav sapratis medicīnas izglītības jomu, jo visos administratīvajos amatos ieviešas cilvēki ap apšaubāmu maģistra grādu uzņēmējdarbā vai tukšrunāšanā.
Valsts kā uzņēmējs agri vai vēlu sāk izdarīt spiedienu uz kvantitāti (ierēdnim saprotamiem stabiņiem PP) un vienmēr to paveic uz tā laika rēķina, ko ārstam būtu jāpavada pie pacientiem vai koleģiālā mijiedarbībā ar kolēģiem, bet īpaši bieži – uz mūžizglītības rēķina. Esmu pārliecināts, ka morāles normu mazināšanās veselības aprūpē ir tikai un vienīgi medicīnas birokratizācijas rezultāts.Valstij kā biznesmenim medicīnā allaž ir vēlme likt uzsvaru uz īstermiņa peļņu, īstermiņa domāšanu. Valdības vadītāja vai finanšu ministrijas centieni veselības aprūpi pārlikt uz ceturkšņa vai mēneša plāniem, patiesībā nozīmē upurēt pakalpojumu sniedzēju nākotni, iznīcinot ideju, kurai tie kalpo.
Šāda īstermiņa domāšana pārspīlē, pārtērē un pārlieku uzsver nepareizus īstermiņa mērķus, nedomājot, ka medicīnas jomas lēmumi parasti ir ilgtermiņa un rada ietekmi uz nākotni. Vienkāršoti tas nozīmē – universitātes slimnīcām piespiest veikt sev neraksturīgas funkcijas, un sarežģītu pacientu ārstniecības vietā nodarboties ar ambulatoru pacientu pieņemšanu un rutīnveida izmeklēšanu.
Neesmu pārliecināts, bet manuprāt ierēdņu spiediena rezultātā notiek konkurences apspiešana, pozīcijas aizsargāšanas mēģinājumi. Izmantot nekonkurēšanas līgumus ar privātajām un pašvaldību medicīnas iestādēm, tiek piespiests dažu privāto medicīnas pakalpojumu sniedzēju pamest jomu, kurā tas ir strādājis. Pastāv nepārvarama kontroles un (būtībā) īpašumtiesību izpausme attiecībā uz pakalpojumu sniedzēju.
Tas neglābjami izraisa talantu zudumu, medicīnas jomas censoņiem rada izdegšanas sindromu un daudziem jauniem ārstiem piespiež doties trimdā. Uzmanību – liela daļa no jaunajiem kolēģiem devušies strādāt uz ārzemēm tieši birokrātiskā spiediena, valdības un vadības zemā novērtējuma un pārliecīgās tukšās papīru (digitālo anketu) ietekmes dēļ. Tiek zaudētas prasmes un saiknes, ko persona devusi sabiedrībai. Tās varēja izmantot ne tikai tie, kam šie pakalpojumi ir nepieciešami, bet arī pati sistēma, un tas ir liels zaudējums visām ieinteresētajām pusēm.
Tas, ko nekad nesapratīs Finanšu ministrijas ierēdņi, ir: profesionālajā veselības aprūpes vidē vairāk nekā 90 procentu no darba rezultātiem ir balstīti uz mijiedarbību ar kolēģiem, apkārtējiem un pašu sistēmu, kurā viņi strādā.
Patiesiem uzlabojumiem būtu jākoncentrējas uz sistēmām, procesiem un metodēm, nevis uz indivīdu (konkrētu speciālistu viena lauku ģimenes ārsta praksi). Koncentrēšanās uz indivīdu ir zema ienesīguma stratēģija. Škiet ka visa Latvijas birokrātiskā vara koncentrējas tikai uz jautājumu „kas? (kurš vainīgs?)” nevis „kāpēc? (ko mēs kopumā varam darīt labāk?”).
Un tomēr atkārtošu to ko rakstu vienmēr – lielākā Latvijas veselības aprūpes problēma valsts kapitālismā ir vadības izvēlē. Ministrija, kurā nestrādā mediķi, kā likums, visos galvenajos amatos slimnīcu vadībā liek nemediķus (leģendārais automehāniķis Imants Paeglītis un daži valdes locekļi Austrumu klīniskās universitātes vadībā). Vadītāji tiek pārmesti no viena amata uz citu, tā arī nekad nesaprotot sistēmu kopumā. PP prezentācijas tiek radītas, lai demonstrētu vadītāja panākumus, nevis veidotu labumu veselības aprūpei vai pašai organizācijai.
Par šo jautājumu Veselības ministrijas ierēdņiem ir argumenti – slimnīca esot jāvada profesionālam menedžerim nevis ārstam. Globāli gan pierādīts ka vislabākos rezultātus gūst menedžeri, kas paši izauguši konkrētajā vidē (visu japāņu autobūves koncernu vadītāji strādājuši dažādos amatos savā rūpnīcā – sākot no montāžas, beidzot ar tirdzniecību). Man tiešām šķiet, ka izcilus rezultātus Latvijas laboratorijas sasniegušas (ne tikai specialitātes attīstībā, bet arī menedžmentā) tādēļ, ka Didzis Gavars, kurš vada Gulbja laboratoriju un Stella Lapiņa, kura vada Centrālo laboratoriju, ir savas jomas speciālisti. Patīk kādam vai nē, bet ARSa vadītājs Māris Andersons, Jūras medicīnas centra līderis Jānis Birks un VC4 vadītājs uun īpašnieks Māris Rēvalds savulaik ir bijuši izcili ārsti.
Es nevēlos teikt, ka tikai ārsts var vadīt slimnīcu, bet ārstam ir padziļinātas zināšanas par iestādi un ir piederības sajūta. Un vēl – ja mēs pavērojam četrus gadus veselības aprūpē politkluba „PAR” vadībā (2018–2022), tad galvenais panākums ir valsts slimnīcām uzbūvēt padomes (savu politiski pietuvinātu cilvēku barotuves?) virs valdēm, bet arī ievērojami paplašināt grāmatvežu, sabiedrisko attiecību speciālistu, juristu, pacientu tiesību speciālistu un citu nemediķu proporciju (protams, samazinot reāli strādājošu ārstu un medicīnas māsu skaitu).
Valsts ierēdnis (pārsvarā gan – darba grupa bez atbildības, bet ar pārākuma apziņu) kā uzņēmējs izmanto tikai redzamos skaitļus, bet pilnībā neņem vērā skaitļus, kas nav zināmi vai nav saprotami. NVD vadītājs zina, bet neizprot – ko nozīmē veselīgi nodzīvoti dzīves gadi un kāpēc Latvija šajā jomā atpaliek no visām Eiropas valstīm, pie kam atpalicība gadu no gada pieaug, kaut finansējums veselības aprūpei arī pieaug.
Taču arī mērīšanās ar cipariem (stabiņiem PPP prezentācijā) nenodrošina to, kas nepieciešams, lai veiksmīgi vadītu medicīnu kā uzņēmumu. Jārēķinās ar daudzām lietām, kas ietekmē sistēmu un ko mēs nevar novērtēt skaitļos. Kā nelaimīgs pacients ietekmē veselības aprūpes sistēmu? Bet vēl sliktāk – kā nelaimīgs pakalpojumu sniedzējs – ārsts vai medicīnas māsa ietekmē veselības aprūpes sistēmu?
Tendence Latvijas dažādās nozarēs – ierēdņu vēlme privatizēt visu valsts ekonomiku veselības aprūpi un sociālo sfēru
Ja tas, kas notiek Latvijā nav gluži komunisms, to nevar saukt arī par kapitālismu. Dzīvojam jauktā ekonomikā, kuras struktūra ir mainījusies. Tendences Latvijas ekonomikā nosaka, ka arvien vairāk klientu un piegādātāju būs valsts daļa.
Uzņēmēji arvien vairāk cenšas savu biznesu pakārtot valsts iepirkumiem. Sadarbība ar valdību nozīmē birokrātiskas iepirkuma procedūras un prasību uzņēmumiem ievērot noteiktus informācijas atklāšanas kritērijus vai pieņemt konkrētu nodarbinātības politiku.Sadarbība ar valsti nozīmē spējas pierādīt, ka tiek īstenota vienlīdzīgu iespēju programma; to dod apkopoti dati arī par jomām, ko birokrātam sagribējies ielikt dokumentā, bet – ko grūti apkopot maziem uzņēmumiem.
Citiem vārdiem – birokrātiskās prasības, ko uzstāda valsts, ir tik plašas, radītas pēc principa „ka tik kaut kas nenotiek”, tik pretrunīgas un piņķerīgas, ka vairs nav pa spēkam maziem uzņēmumiem. Patiesībā prasības ģimenes ārsta praksei, kā individuālajam uzņēmumam vai kā sabiedrībai ar ierobežotu atbildību, ir tik sarežģītas, ka šīs prakses ir spiestas iekļauties lielākos privātos veselības aprūpes uzņēmumos. Privātās aptiekas ar valsts birokrātijas radītu pretrunīgu prasību apjomu tiek iespiestas aptieku ķēdēs.
Mazās laboratorijas iznīcināja nevis lielās laboratorijas (kurās šīs mazās laboratorijas iekļāvās un kuras tagad tiek no Finanšu ministrijas puses norādītas kā ļaunuma sakne visām veselības aprūpes problēmām), bet gan – pārmērīgā birokratizācija.
Secinājumi – neprofesionāļu birokrātiskā valdība un medicīnas politizācija ir Latvijas veselības aprūpes galvenā problēma
Izteikšu prognozi – līdz 8. jūlijam nemainīsies valdība, ne koalīcija; netiks samaksāti 140 miljoni veselības aprūpei, nenotiks nekādi ārstu protesti, arī pacienti pārlieku necīnīsies par savām tiesībām saņemt modernu diagnostiku un ārstēšanu. Cilvēki slimos ar vēzi un meklēs zaļo vai dzelteno koridoru, vēl sliktāk strādās e-veselība, ūdenstilpnēs slīks peldētnepratēji, bet bērniem vēl vairāk dažādus izstrādājumuus piedāvās tabakas indistrija. Jāņos Latvija aplieccinās sevi kā alkohola patēriņa lielvalsts un daļu svinētāju nosūtīs uz narkoloģijas vai hepatoloģijas nodaļām.
Finanšu ministrija atradīs iespēju kā lielais brālis pamācīt Veselības ministriju – kā veidot reformas (tiesa, savstarpējā sarunā šo ministriju ierēdņi nesapratīs – ko otra puse ar reformām domā).
Publiskajā telpā būs centieni par vainīgajiem visās medicīnas ligās padarīt privātos veselības pakalpojuma sniedzējus.Visus dokuumentus, ko radīs veselības jomas speciālisti, citu ministriju pārstāvji papildinās ar nejēdzīgām birokrātiskām normām un vēl pieprasīs atskaites.
