10. oktobris ir Pasaules psihiskās veselības diena. Šī diena iezīmēta kalendārā lai palielinātu sabiedrības izpratni par psihisko veselību, mazinātu stigmu pret psihiatriju un psihiskajām slimībām, ķā arī – lai vismaz reizi gadā mēģinātu katram planētas iedzīvotājam likt aizdomāties par savu mentālo veselību, par tās kopšanu, saudzēšanu, kā arī psihisko slimību profilaksi.
Vai psihiskā veselība ir problēma? Jā. 2023. gada “pētījumā par psihisko traucējumu un pašnāvnieciskas uzvedības izplatību Latvijā” noskaidrots, ka klīniski nozīmīgi depresijas simptomi ir 6,4% Latvijas iedzīvotāju, ģeneralizēta trauksme – 3,9% Latvijas iedzīvotāju, savukārt alkohola lietošanas traucējumi (pārliecīga dzeršana un alkoholisms) – 13,1% Latvijas iedzīvotāju. Domu par pašnāvību, paškaitējuma nodarīšanas un pašnāvnieciskas uzvedības pēdējā mēneša prevalence sasniegusi 10,6%.
Es domāju, ka šie uzrādītie skaitļi ir nepamatoti mazi, jo Eiropas savienībā 14% iedzīvotāju cieš no trauksmes, 7% – no bezmiega, 7% – no depresijas. Pasaules psihiskās veselības dienas devīze ir “Mūsu prāti, mūsu tiesības”, ar uzsvaru par garīgo veselību kā vispārējām pamattiesībām visiem planētas iedzīvotājiem. Vārdu sakot – es šodien aicinu ieklausīties Latvijas psihiatros un psihoterapeitos, viņu viedajā viedoklī: kā saudzēt un saglabāt savas prāta spējas, komunikācijas spējas, kognitīvās spējas, darbspējas. Jo patiesībā jau cilvēks ir būtne, kura veselība ir psihiskās, fiziskās un sociālās labbūtības apvienojums. Katrai fiziskai slimībai kaut kādā mērā ir arī psihoneiroloģiskā komponente, un es nevaru iedomātie labus onkoloģijas, kardioloģijas vai infektoloģijas rezultātus, ja ārsts pacientam nepalīdz arī garīgās veselības jomā. Sauksim to par integratīvu pieeju pacienta slimībai. Ne velti Latvijas psihosomātikas speciālisti šo globālo dienu dēvē par Pasaules Emocionālās veselības dienu.
Katru gadu Pasaules psihiskās veselības diena nāk ar jauniem uzstādījumiem. Publikācijās jau otro gadu dominē kara ietekme uz psihisko veselību. Jāteic, vismaz līdz vakardienai publikācijās dominēja Krievijas pilna apjoma karš Ukrainā, taču jau parādījās bažas par iespējamām armēņu psihiskās veselības problēmām, kas saistītas ar vesela nacionālā apgabala (Kalnu Karabahas) iedzīvotāju bēgšanu (pārvietošanos?) uz Armēniju. Vismaz medicīniska rakstura publikācijās karadarbība Izraēlā ir aprakstīta kā mediķu rūpes par tūkstošiem ievainotajiem, apdegušajiem, kontuzētajiem. Tiesa, mans kolēģis un kursabiedrs profesors Jūlijs Trēgers Izraēlā jau šobrīd plāno apjomīgus rehabilitācijas pasākumus ar psiholoģisku un psihoterapeitisku atbalstu cietušajiem un viņu tuviniekiem.
Iepriekš daudz publicētā, ar karu saistītā literatūrā ir pierādīts, ka karš rada daudzas negatīvas psiholoģiskas sekas cilvēkiem neatkarīgi no vecuma, dzimuma vai iesaistīšanās pakāpes. Posttraumatiskā stresa sindroms rodas trešdaļai līdz pusei pieaugušo bēgļu, bet šķiršanās trauksme – līdz pat 70 % bēgļu bērnu. Distress, trauksme un depresija ir izplatītas liela mēroga problēmas. Sociālo plašsaziņas līdzekļu ietekme un iespējamā dezinformācija var pastiprināt jau esošo distresu. Ir pietiekoši daudz pierādījumu, kas liecina, ka pašreizējie kari un militārie konflikti pasaulē izraisa un izraisīs daudzas psihiskās veselības problēmas.
Izvēlējos akcentēt divas problēmas Pasaules psihiskās veselības dienā, atstājot depresiju, trauksmi, postkovida traucējumus, posttraumatiskā stresa sindromu un citas patoloģijas kolēģu psihiatru izklāstam.
Pasaules psihiskās veselības aktualitāte Nr.1. – karš Ukrainā
Šīgada pasaules psihiskās veselības aktualitāte Nr.1. ir karš Ukrainā un tā ietekme uz visas Eiropas psihisko veselību un labklājību. Karš Ukrainā nozīmīgi ietekmē vietējo un pasaules ekonomiku, kā arī infrastruktūru un iedzīvotāju vispārējo labklājību. Konflikts ir ieildzis, to raksturo iedzīvotāju prognozējamo dzīves apstākļu un vietas nenoteiktība, nelabvēlīgi ekonomiskajie apstākļi un nomācošs mediju fons. Pašā Ukrainā karš ir atklājis valsts psihiskās veselības aprūpes sistēmas trūkumus. Pašlaik Ukrainas psihiskās veselības aprūpes sistēma cieš no finanšu un cilvēkresursu trūkuma.
Ukrainas karam ir gan tūlītējas, gan ilgtermiņa sekas sabiedrības veselībai: karadarbības rezultātā cilvēki var tikt nogalināti vai ievainoti, bet daudz lielākam skaitam veselības problēmas izraisa kara traumatiskā pieredze un nepietiekamā piekļuve pienācīgai veselības aprūpei. Ukraiņi ir bijuši pakļauti dažādiem traumatiskiem notikumiem – piedzīvojuši kara traumas, piedzīvojuši tuvinieku nāvi, bet nepārtrauktie gaisa trauksmes signāli izraisa augstu posttraumatiskā stresa traucējumu un depresijas līmeni. Šogad veiktie pētījumi liecina, ka Ukrainā karš vissmagāk ietekmē bērnus.
Mājas ir izpostītas vai bojātas. Kopš kara sākuma vairāk nekā 8,2 miljoni ukraiņu ir kļuvuši par bēgļiem visā Eiropā. Pasaules Veselības organizācija to raksturojusi kā "lielāko cilvēku pārvietošanos Eiropas reģionā kopš Otrā pasaules kara". Trešdaļa iedzīvotāju ir pārvietoti Ukrainas iekšienē kā iekšējie bēgļi. Aptuveni 17 % ukraiņu ir zaudējuši kontaktus ar draugiem un radiniekiem un nezina par to likteni. Ģimenes ir sašķeltas: vīrieši nevar pamest valsti, bet vecāka gadagājuma cilvēkus ir grūti evakuēt no piefrontes rajoniem uz mazāk bīstamām apmetnēm. Pēc dažādiem datiem var izdarīt secinājumus, ka vismaz 20000 bērnu ir vardarbīgi deportēti uz Krieviju.
Tie, kas palikuši Ukrainā, papildus fiziskajām briesmām ikdienā saskaras ar finansiālām grūtībām. Trešdaļa ukraiņu zaudējuši darbu. Raķešu uzbrukumi enerģētikas infrastruktūrai ir iznīcinājuši ekonomiku.
Militārās agresijas radītie tiešie un netiešie zaudējumi ietekmēs veselu ukraiņu paaudžu garīgo veselību. Kara pieredze traumē Ukrainas sabiedrību, savukārt infrastruktūras iznīcināšana un ekonomikas lejupslīde apgrūtina kvalitatīvu psihiskās veselības pakalpojumu pieejamību.
Interesanti, ka Ukraina no PSRS ir mantojusi daudz spēcīgāku stigmu attiecībā uz psihisko veselību un psihiatriju nekā Baltijā, arī psihiskās palīdzības sistēma Ukrainā bija sovetiska – ar pārmēra lielām psihiatrijas slimnīcām un ilgstošu ārstēšanos tajās. Kaut Ukrainas Veselības ministrijas statistika nav viegli interpretējama (vienkāršoti – neprecīza), valstī alkoholisma, narkomānijas un citu atkarību incidence jau pirmskara apstākļos bija ievērojami augstāka par Eiropas valstu rādītājiem.
Jau 2014. gada karš atklāja problēmas psihiskās veselības aprūpē. Pasaules Veselības organizācija norādīja, ka Ukraina nespēj diagnosticēt un ārstēt posttraumatiskā stresa traucējumus pusaudžiem, kuri jau tolaik bija četrkārt biežāki nekā vidēji Eiropā.
Krievijas pilna apjoma iebrukums Ukrainā 2022. gada 24. februārī radīja milzu zaudējumus Ukrainas veselības aprūpei. 2022. gadā tika veikti 707 uzbrukumi Ukrainas veselības aprūpes iestādēm, bojātas vai iznīcinātas tika 218 slimnīcas un klīnikas, dokumentēti 181 uzbrukumi citiem medicīnas infrastruktūras objektiem – aptiekām, zāļu vairumtirdzniecības struktūrām, zobārstniecības iestādēm.
Ukrainas veselības aprūpes sistēmai agresijas rezultātā nodarītie zaudējumi 2022. gadā sasniedza 26 miljardus dolāru. Gada laikā 62 veselības aprūpes darbinieki tika nogalināti. Daudzi medicīnas darbinieki tikuši ievainoti, viņiem ir draudēts un viņi tikuši vajāti. Daži sagrābti par ķīlniekiem, nelikumīgi ieslodzīti cietumā vai spiesti strādāt okupācijas apstākļos.
Vislielākais kaitējums medicīnas infrastruktūrai reģistrēts Ukrainas austrumu reģionos. Mariupolē iznīcināti vai sabojāti 80 % medicīnas pakalpojumu sniegšanas telpu, iekārtu, instrumentu. Pilsētā iznīcināta vienīgā psihiatriskā slimnīca. Uzbrukumi veikti psihiatriskajām slimnīcām Hersonas apgabala Kramatorskā, psihoneiroloģiskajiem pansionātiem Kijevas, Harkovas un Sumu apgabalos. Psihiatrijas pakalpojumu struktūra cieš no personāla trūkuma, jo medicīnas darbinieki tikuši ievainoti, evakuēti vai devušies bēgļu gaitās.
Vairāk nekā 80 % ukraiņu nekad nav konsultējušies ar psihiatru vai psihoterapeitu, lai gan vismaz trešdaļa no viņiem pēdējā laikā ir izjutuši aizkaitināmību, sliktu miegu, sliktu garastāvokli, spriedzi un trauksmi. Visbiežāk minētais šķērslis garīgās veselības aprūpes pakalpojumu pieejamībai ir izmaksas, kā arī pieejamības problēmas – garās rindas. PVO birojs Ukrainā un Ukrainas Veselības ministrija prognozē, ka karadarbības rezultātā profesionāla psiholoģiskā palīdzība būs nepieciešama 10–20 miljoniem ukraiņu. Nozīmīgs rāditājs ir arī fakts, ka 40 % veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju Ukrainā paši saskaras ar psihiskas veselības problēmām, viņiem vērojami depresijas un trauksmes simptomi.
Īsais kopsavilkums – Ukrainas psihiskās veselības aprūpes sistēmai trūkst finanšu resursu, darbaspēka kapacitātes un pakalpojumu pieejamības. Jau tā nelāgo psihiskās veselības stāvokli Ukrainā pasliktina karš un padomju laika relikts, tostarp pārmērīga koncentrēšanās uz stacionāro aprūpi, lieli maksājumi un zemas personāla algas, kas izraisa darbaspēka trūkumu.
Kaut ziņojumu un publikāciju skaits par psihiskās veselības problēmām kara šaustītajā Ukrainā pieaug no dienas uz dienu, nav atrodami pētījumi, kas adekvāti raksturotu Ukrainas psihiskās veselības aprūpes sistēmas ekonomiskos aspektus. Brīdī, kad Ukrainā atsāksies pēckara dzīve, Latvijas pētniekiem būs plašas iespējas iesaistīties Ukrainas psihosociālās atjaunotnes procesā.
Pasaules psihiskās veselības dienas aktualitāte Nr.2 – bezpajumtnieki un viņu psihiskā veselība
Ar bezpajumtniecību saskaras visa pasaule, tā ir nabadzības un sociālās atstumtības ārkārtēja izpausme. Liels bija mans pārsteigums, ka vadošie Eiropas medicīnas žurnāli "The Lancet" un "British Medical Journal" septembrī un oktobrī pievērsās bezpajumtieku tēmai. Bet šie divi ir lielākie medicīnas žurnāli Eiropā, kuru publikācijas ir zināms vējrādītājs, kas norāda uz risināmām problēmām. Izrādās, ka katru nakti Eiropā vidēji 895 000 cilvēku, proti viens no katriem 600 cilvēkiem – dzīvo bez jumta virs galvas, bet labākajā gadījumā – patversmēs vai pagaidu naktsmītnēs. Pie kam šis skaitlis nav pilnīgs, uzskaite nav korekta, šis skaitlis norāda tikai uz daļu no problēmas.
Bezpajumtniecība ir saistīta ar augstāku pihisko traucējumu, narkotisko un psihotropo vielu lietošanas, neinfekciozo slimību un infekcijas slimību risku, kā arī – uz paaugstinātu priekšlaicīgas mirstības risku, salīdzinot ar iedzīvotājiem, kam ir jumts virs galvas. Bezpajumtniecības cēloņi ir individuālu un strukturālu faktoru mijiedarbība. Individuālie faktori ietver nabadzību, ģimenes problēmas, garīgās veselības un atkarību izraisošo vielu lietošanas problēmas.
Vilinoši šķiet savilkt abas problēmas kopā – Ukrainas bēgļus ar bezpajumtniekiem. Tā nav taisnība – Ukrainas bēgļi praktiski nav iespaidojuši bezpajumtnieku skaitu un īpatsvaru Eiropā. Ukraiņu bēgļi Eiropā saņem ļoti nopietnu atbalstu, bez tam viņi paši ir ļoti solidāri, palīdz cits citam iekārtoties darbā, atrast mītni un mācīties vietējo valodu un paražas. Tas ir atšķirīgi no bēgļiem Dienvideiropā, kur siltākos laika apstākļos daļa bēgļu pārtop bezpajumtniekos, labprāt nakšņo pilsētu centros, zem tiltiem vai būdu – telšu pilsētiņās. Pēdējo desmit gadu lielā bēgļu plūsma un valstu pienākums to obligātā uzņemšanā ir palielinājusi bezpajumtnieku skaitu daudzās Eiropas valstīs. Iespējams, Dienvideiropā tieši bēgļi sastāda lielāko daļu bezpajumtnieku.
Visā Eiropā savukārt korelē no ieslodzījuma atbrīvoto personu un bezpajumtnieku skaits, kā arī (Eiropas dati – par Latviju man šādu datu nav) – no slimnīcām un pansionātiem izrakstīto psihiatrijas pacientu skaits. No ieslodzījuma atbrīvoto personām visā Eiropā ir augsts bezpajumtniecības risks gadu pēc atbrīvošanas no cietuma, ko pastiprina iepriekšēja bezpajumtniecība, garīgās slimības un narkotisko, psihotropo vielu, kā arī alkohola pārmēra lietošana. Vai otrādi – psihiski traucējumi palielina bezpajumtniecības un atkārtotas noziedzības risku pēc atbrīvošanas. Lielāks bezpajumtniecības risks pēc atbrīvošanas no cietuma ir sievietēm.
Interesanti, ka pētījumu par sieviešu bezpajumtniecību ir par pakāpi mazāk nekā pētījumi par vīriešu bezpajumtniecību. Eiropas dati liecina, ka tikai 23–30 % bezpajumtnieku ir sievietes (tie 23% attiecas uz Eiropas bezpajumtnieku citadeli Vāciju, kurp kaut kādā veidā pārvietojas bezpajumtnieki no citām Eiropas valstīm).
Literatūra rāda, jo sievietes bezpajumtnieces veiksmīgāk izvairās no datu vākšanas –
cenšas slēpt savu dzimumu vai dzīvesvietu, kā arī atrod iespējas dzīvot pie paziņām dārza mājiņās, garāžās, nojumēs, (izvairās no patversmēm) tādējādi samazinot iespēju tikt uzskaitītām.
Iespējams, ka sieviešu bezpajumtniecības slēptā daba ir saistīta ar vardarbību, kas ir gan bezpajumtniecības cēlonis, gan sekas. Intīmo partneru vardarbība un psihiskās veselības problēmas (pašai, ģimenē) ir galvenais sieviešu bezpajumtniecības cēlonis.
Savukārt noteikumi, kas patversmēm atļauj uzņemt tikai personas, kas nav alkohola reibumā, nozime izsvītrot no informācijas plūsmas visus tos bezpajumtniekus, kas vienmēr ir alkohola reibumā.
Vēl viena problēma ir augsta riska vide, ko rada bezpajumtniecība; to tomēr raksturo tīši un netīši ievainojumi, fiziski un seksuāli uzbrukumi.
Pieejams mājoklis joprojām ir būtisks šķērslis bezpajumtniecības izskaušanai. Un tomēr – bezpajumtniecība ir ļoti daudzšķautnaina problēma. Minēšu piemēru – Francijā par bezpajumtniekiem tiek reģistrēti romu tautības iedzīvotāji, kas pārvietojas ar visu iedzīvi (dažkārt ar cēlmetālu rotām un ļoti dāŗgām greznumlietām), bet atsevišķās Austrumeiropas valstīs romu ciltis pajūūgos vai mašīnās tiek uzskatītas par nacionālās kultūras iezīmi.
Dažādās pasaules valstīs ir atšķirīga izpratne par to, kas ir bezpajumtnieks. Bezpajumtniecība ir sarežģīts un dinamisks process – atšķirīgi ir iemesli un veidi, kā atsevišķi cilvēki vai grupas nonāk bezpajumtnieku statusā un kā no tā izkļūst. Eiropas Savienības dalībvalstīs izpratne par bezpajumtnieku definīciju ir atšķirīga, tomēr vairumā gadījumu cilvēkus bez mājokļa iedala tajos, kas dzīvo uz ielas, tajos, kam nav savu mājokļu, tajos, kuru dzīve mājoklī ir nedroša vardarbības, negaidīta īres līguma pārtraukšanas, izlikšanas (no mājokļa) dēļ, kā arī tajos, kas dzīvo nepiemērotos mājokļos autofurgonos, vilcienu vagonos, nelegālos kempingos, ļoti mīt pārblīvētos mājokļos, graustos, dārza mājiņās vai daudzstāvu namu augšējā platformā.
Interesanti, ka Latvijā – gan Rīgas Stradiņa universitātē, gan Latvijas Universitātē veikti vairāki lieliski pētījumi par bepajumtniecību, taču tie nav sasnieguši ne tautas, ne preses, ne valdības vadītāju interesi. Šķiet vislabāko informācijas apkopojumu pirms Covid–19 ēras veicis Tiesībsarga Jura Jansona birojs (šā raksta tapšanas gaitā esmu iespaidojies no šī dokumenta un daudz izmantojis Tiesībsarga definīcijas). Tiesībsargs ir pamanījis, ka cilvēktiesības ietver arī tiesības uz mājokli. Mājoklis ir viena no cilvēka pamatvajadzībām un pamatnosacījums pienācīgai dzīvei un sociālajai iekļautībai. Nabadzība un bezpajumtniecība nav noziegums, tāpēc nav pieļaujama bezpajumtnieku kriminalizēšana.
Tiesībsargs uzsver, ka dati par bezpajumtnieku skaitu tiek vākti, balstoties uz datiem mājsaimniecībām tautas skaitīšanas laikā, uz patversmēs dzīvojošo un valsts atbalsta saņēmēju skaitu, tomēr pastāv arī slēptie bezpajumtnieki, kuri nevēršas pēc palīdzības atbilstošās iestādēs un nesaņem nekāda veida atbalstu no valsts vai pašvaldības puses. Tādējādi iegūt patieso skaitu par valstī esošajiem bezpajumtniekiem ir sarežģīti, lai neteiktu — neiespējami. Interesanti, ka šie slēptie bezdarbnieki parādas neatliekamās palīdzības nodaļās, īpaši – abās universitātes klīniskajās slimnīcās Rīgā, jo gandrīz nekad viņi nav kāda ģimenes ārsta uzskaitē. Iespējams, ka itin daudz ar slēptajiem bezpajumtniekiem saskaras Latvijas Sarkanais Krusts.
Galvenie faktori, kas izraisa bezpajumtniecību, kā arī faktori, kas liedz personai pašai no šīs bezpajumtniecības izkļūt, ir atkarības (alkohola, narkotisko vielu un azartspēļu atkarība), veselības problēmas un/vai invaliditāte, kas radušās ilgstošas atkarību izraisošo vielu lietošanas dēļ, tādējādi radot personas nespēju iekļauties darba tirgū, ilgstošs bezdarbs un/vai nevēlēšanās vispār iesaistīties nodarbinātībā, prasmju trūkums, nemotivētība pozitīvu pārmaiņu īstenošanā, ilgtermiņa atkarība no zemiem vai neatbilstīgiem ienākumiem, nespēja nodrošināt pamatvajadzības, ļoti zems izglītības līmenis vai daļējs analfabētisms, dzīvošana nelabvēlīgā vidē kopā un/vai ar citām marginālām personām, noziedzība, augstas mājokļu īres cenas un nespēja īrēt dzīvojamo platību par pieejamiem finanšu līdzekļiem to neesamības dēļ. Bezpajumtniecību izraisa strukturālu, institucionālu un personisku faktoru sarežģīta mijiedarbība. Bezpajumtniecība ir nopietns nabadzības signāls, un zemie ienākumi ir galvenais faktors bezpajumtniecības esamībai. Personīgie cēloņi var būt individuālie faktori – sociālā atbalsta trūkums, slikta veselība, attiecību sadalījums, ģimenes fons – strīdi, ļaunprātīga izmantošana, atkarības problēmas, kā arī institucionālā vēsture – armija, cietums, aprūpe. Tāpat psihiskas slimības ir viens no galvenajiem bezpajumtniecības cēloņiem, ko arī apliecina daudzi pētījumi, un šogad Eiropas savienība un Pasaules Veselības organizācija šo problēmu ir pamanījusi un dodas to risināt.
Rakstot par bezpajumtniecību nevar atgriezties pie fakta, ka tā ir pasaules problēma. Eiropā vidēji 10 % iedzīvotāju nespēj pareiz atbildēt uz jautājumu – kas ir Tavas valsts prezidents, kaut lasītprasmes līmenis bezpajumtnieku vidē esot visai augsts, vairums no viņiem šīs prasme neizmanto. Interešu loks zināmai iedzīvotāju kategorijai ir sašaurinājies līdz ēdmaņas un ierastā alkohola atrašanas līmenim. Vidēji katru gadu pašvaldības apglabā 50 nezināmus aizgājējus – neatpazītus cilvēkus. Šis skaits būtu ievērojami lielāks, ja ne policijas dati, kur pēc pirkstu nospiedumiem vai citām antropometriskām pazīmēm izdodas atklāt, ka šis bezpajumtnieks pirms kāda laika bijis cietumnieks. Pēc neoficiāliem datiem katru gadu Tiesu medicīnas ekspertīzes centrā nonāk 180–200 bezpajumtnieku līķu. Lasītāja paša ziņā atstāšu vērtējumu – tas ir daudz vai maz, bet šis skaitlis liek aizdomāties, cik tomēr liela ir šāda mūsu līdzpilsoņu daļa. Atkārtošos – bez palīdzības šiem cilvēkiem pašiem tikt ārā no bezpajumtniecības nav iespējams.
