Valsts kontroles padomes locekle Maija Āboliņa::

Onkoloģija – prioritāte bez rezultāta

Ar valsts maciņu būtu jārīkojas līdzīgi. Plānojot izdevumus dažādām sabiedrības vajadzībām un vēlmēm, nedrīkst pārsniegt kritisko robežu – vispirms jāapmierina cilvēku vajadzības, kas nevar gaidīt. Vienlaikus jādomā par ilgtermiņa attīstību un investīcijām, bet reizēm arī jāpārliecinās par to, vai atdeve no tām tiešām ir un sabiedrības kopīgā nauda nav iztērēta veltīgi. Pretējā gadījumā cilvēki, katrs savā dzīves posmā un sfērā, sajūt netaisnību un, kā minimums, valsts zaudē viņu lojalitāti. Diemžēl Latvijā ne vienmēr šādi veido valsts budžeta prioritāšu skalu.

Onkoloģija Latvijā ilgstoši definēta kā prioritārā veselības aprūpes joma. Diemžēl starp Ekonomiskās sadarbības un attīstības organizācijas (ESAO) dalībvalstīm Latvijā vēl aizvien ir viena no augstākajām mirstībām no ļaundabīgiem audzējiem un lielākais potenciāli zaudēto mūža gadu skaits. Jaunākie pieejamie dati (kas diemžēl nepavisam nav jauni) liecina, ka 2019. gadā Latvijā ļaundabīgs audzējs pirmreizēji atklāts 11 127 pacientiem. Tādēļ Valsts kontroles revidenti veica plašu revīziju, lai skaidrotu cēloņus, kāpēc prioritārā statusa piešķiršana nerada vēlamo pozitīvo ietekmi uz sabiedrības veselības rādītājiem.

Zāļu kompensācija – atšķirīga attieksme bez pamatojuma

Ja pacientam ir konstatēts ļaundabīgs audzējs, izšķirīga ir efektīva medikamentozā terapija. Nevaram palikt vienaldzīgi, redzot tik daudz un regulārus labdarības organizāciju aicinājumus ziedot zāļu iegādei onkoloģijas pacientiem. Tādēļ revīzijā vērtēts kompensējamo zāļu saraksts (zāļu saraksts). Secinājumi ir skarbi – tas ir kā reti aizpildīta rūtiņu lapa.

Lai arī nav pamata gaidīt, ka valsts visiem bez maksas nodrošinās jebkuras zāles, jo augstākais iespējamais veselības aprūpes līmenis ir atkarīgs no valsts ekonomiskās situācijas, Satversme ikvienam garantē medicīniskās palīdzības minimumu, kā arī vienlīdzīgas iespējas saņemt medicīnisko palīdzību. Diemžēl revīzijā secināts, ka pirmšķietamais iespaids, ka visām ļaundabīgo audzēju diagnozēm ir kompensējamās zāles, ir maldinošs un praksē neaizsargāts cilvēks nereti saņem atbildi: "Piedod, bet Tev nepaveicās ar slimību!" Valsts kontroles revidentu ieskatā, Latvijā visiem onkoloģijas pacientiem nav nodrošinātas vienlīdzīgas iespējas saņemt pat medicīniskās palīdzības minimumu, kam ir daudzu cilvēku dzīvību un vēl daudz vairāk cilvēku ciešanu cena. Tas arī nozīmē, ka ārsti zina, kā pacients būtu jāārstē, bet viņiem nav "instrumentu", lai to varētu darīt.

Pirmkārt, ņemot vērā, ka ārsti 21. gadsimtā Eiropā onkoloģiskās slimības ārstē atbilstoši starptautiskajām pierādījumos balstītām klīniskajām vadlīnijām (starptautiskās vadlīnijas), revīzijā vērtēts, vai zāļu sarakstā iekļautās zāles atbilst šīm vadlīnijām un līdz ar to ir terapeitiski efektīvas, secinot, ka vairumā gadījumu tas tā nav. Salīdzinot valsts apmaksāto un starptautiskajās vadlīnijās noteikto medikamentozo terapiju 11 izplatītāko ļaundabīgo audzēju ārstēšanai, konstatēts, ka Latvijā atbilstoši starptautiskajām vadlīnijām iespējams ārstēt tikai olnīcu un nemetastātisku zarnu vēzi un ka pārsvarā valsts apmaksātā terapija ir vai nu nepilnīga, vai neatbilstoša.

Otrkārt, revīzijā pieaicināto ekspertu ieskatā, onkoloģisko slimību ārstniecībā labāko rezultātu sasniegšanai ir kritiski svarīgi visiem pacientiem nodrošināt vienlīdzīgas iespējas saņemt starptautiskajām vadlīnijām atbilstošu pamatterapiju un nākamo pēctecīgo terapiju, jo tikai secīga un nepārtraukta terapija – neatkarīgi, vai tā ir/nav inovatīva – dod pacientiem iespēju izveseļoties vai pagarināt dzīvi. Ja sākotnējās terapijas ir neefektīvas, būtiski, lai valstī būtu nodrošinātas arī tālākas pēctecīgās starptautiskajām vadlīnijām atbilstošās medikamentozās terapijas. Savukārt revīzijā konstatēts, ka (1) ar pamatterapiju nodrošināti 39 % diagnožu, (2) ar pēctecīgo terapiju nodrošināti 35 % diagnožu, savukārt (3) pilnīga terapija (gan pamatterapija, gan nepieciešamības gadījumā – pēctecīgā terapija) nodrošināta tikai 27 % diagnožu.

Viens no cēloņiem – valstī nav noteikta kompetentā institūcija, kura pastāvīgi apzina visas zāļu sarakstā iekļauto onkoloģisko slimību ārstēšanai pieejamās zāles, identificē iztrūkstošās zāles un nosaka citas prioritātes atbilstoši pacientu vajadzībām, kā arī iniciē to secīgu nokļūšanu kompensācijas sistēmā. Tā vietā iniciatīva pieteikt zāles iekļaušanai sarakstā ir ekskluzīva zāļu reģistrācijas apliecības turētāja (īpašnieka) vai zāļu vairumtirgotāja izvēle. Salīdzinājumam – Igaunijā pieteikumu jaunu zāļu iekļaušanai sarakstā var iesniegt arī Zāļu valsts aģentūra, Sociālo lietu ministrija un Veselības apdrošināšanas fonds. Papildus jāmin, ka Latvijā finansējuma trūkuma gadījumā zāles, kas izvērtēšanas rezultātā ir atzītas par terapeitiski un izmaksu ziņā efektīvām, arī nenonāk zāļu sarakstā. Tātad (1) valstī nav visaptveroši izvērtēts, kuras zāles ir gan terapeitiski, gan izmaksu ziņā efektīvas, un (2) nav nodrošināts, ka visas šīs terapeitiski un izmaksu ziņā efektīvās zāles ir iekļautas sarakstā.

Vienlaikus Veselības ministrija (VM) kompensējamo zāļu finansējuma plānošanā nebalstās uz datiem par faktisko onkoloģijas pacientu skaitu un vajadzībām. Īpaši jāuzsver, ka aprēķinos netiek ņemts vērā to pacientu skaits un vajadzības, kuri palikuši ārpus kompensācijas sistēmas jau iepriekšējā periodā, jo veselības resorā pieejama informācija tikai par onkoloģijas pacientiem, kuri ir saņēmuši kompensējamās zāles. Piem., 2019. gadā kompensējamās zāles saņēma 32 % no kopējā onkoloģijas pacientu skaita, bet nav datu – cik lielai daļai no atlikušajiem 68 % būtu bijušas nepieciešamas kompensējamās zāles. Lai gan faktiskie izdevumi zāļu kompensācijai ik gadu pieaug, kompensējamo zāļu budžetu nosaka virzienā "no augšas uz leju" – kā absolūtu skaitli, kas tālāk būtu taisnīgi jāsadala pacientiem. Proti, pašreizējā plānošanas sistēma un pieejamie dati neļauj saprast, kāda ir situācija, kādai tai vajadzētu būt un kādām ir jābūt prioritātēm, lai pēc iespējas uzlabotu sabiedrības veselības rādītājus. Tas attiecināms arī uz Nacionālā veselības dienesta (NVD) tiesībām samazināt to pacientu skaitu, kuriem ir tiesības uz zāļu kompensāciju konkrētas diagnozes ietvaros, nosakot specifiskus ierobežojumus zāļu izrakstīšanai. Turklāt papildu finansējumu ne vienmēr iekļauj valsts budžeta bāzes izdevumos, kā rezultātā nākamajā gadā tas pieprasāms no jauna, vai arī vienkārši to nepiešķir plānotajā apjomā. Piem., arī Veselības aprūpes pakalpojumu uzlabošanas plāns onkoloģijas jomā 2022.–2024. gadam ir bez pilnvērtīga finansējuma.

Revīzijā arī secināts, ka zāļu sarakstam nav racionālas sasaistes ar zāļu kompensāciju individuālā kārtībā. Ja sarakstā nav pacienta diagnozei un ārstēšanas vajadzībām atbilstošu zāļu (kuras tur varētu būt, ja vien (1) atbilstošais farmācijas industrijas pārstāvis tās būtu pieteicis iekļaušanai kompensācijas sistēmā, (2) tās būtu izvērtētas un atzītas par terapeitiski un izmaksu ziņā efektīvām un (3) būtu pieejams prognozējamam pacientu skaitam atbilstošs finansējums), viņam vajadzētu būt iespējai pretendēt uz nepieciešamo zāļu kompensāciju individuālā kārtībā. Piem., ja konkrētai diagnozei sarakstā pirmšķietami ir iekļautas zāles, bet tās ārstēšanai nelieto, vai ja šai diagnozei vispār zāles sarakstā ir iekļautas, bet konkrēts pacients ar šādu diagnozi nekvalificējas zāļu kompensācijai specifisku NVD noteiktu zāļu izrakstīšanas ierobežojumu dēļ, pacientam atsaka kompensāciju arī individuālā kārtībā, jo sarakstā "zāles it kā esot iekļautas".

Lai arī individuālā kārtībā zāles kompensē 100 % apmērā, noteikts ierobežojums – vienam pacientam kompensē ne vairāk kā 14 228,72 eiro 12 mēnešu periodā. Šis limits nav pārskatīts kopš 2006. gada, un valsts "institucionālajā atmiņā" nav ne vēsturisko datu, ne apsvērumu, uz kā pamata tas noteikts. Tikmēr onkoloģijas pacientiem, kuriem ir "palaimējies" šajā dzīves loterijā, jo attiecīgajai diagnozei sarakstā zāles ir iekļautas, tās izmaksā vidēji 49 560 eiro 12 mēnešu periodā.

Esošais kompensācijas mehānisms ierobežotu resursu apstākļos nenodrošina taisnīgu līdzsvaru to sadalē – gan attiecībā uz atsevišķu pacientu vajadzību saņemt dārgas zāles, gan nepieciešamību nodrošināt zāles pēc iespējas lielākai sabiedrības daļai. Revīzijā iegūtie pierādījumi apliecina, ka individuālais kompensācijas mehānisms ar tajā iestrādātajiem ierobežojumiem attiecas ne tikai uz neparedzētiem gadījumiem (retām diagnozēm vai jaunām zālēm, kuru terapeitisko un izmaksu efektivitāti vēl nav iespējams izvērtēt) vai uz salīdzinoši dārgām zālēm, bet arī uz zālēm, ar kurām ārstē kādu no izplatītākajiem ļaundabīgajiem audzējiem vai kuru cenas nepārsniedz vidējās sarakstā iekļauto onkoloģijas zāļu cenas. Atšķirība ir viena – šīs zāles nav iekļautas sarakstā kompensācijas sistēmas nepilnību dēļ. Tā kā nav pamata apgalvojumam, ka zāles, kas nav iekļautas sarakstā, būtu terapeitiski un izmaksu ziņā neefektīvākas par sarakstā iekļautajām zālēm, pēc būtības arī pašreizējā sistēmā vienai cilvēku grupai, kas atrodas vienādos un salīdzināmos apstākļos ar otru grupu, tiek pateikts, ka viņu ārstēšanai budžetā naudas nav, tikai tas notiek individuāli no gadījuma uz gadījumu un nav tik uzkrītoši, kā būtu tad, ja gada laikā publiski paziņotu, ka kompensējamo zāļu budžets ir iztērēts un nav pieejams nevienam.

Latvijā augstākās zāļu cenas Baltijā

Revīzijā iegūti pierādījumi, ka ierobežotā finansējuma apstākļos kompensējamo zāļu cenas Latvijā ir augstākas nekā kaimiņvalstīs. Pie tā vainojama arī zāļu cenu aprēķināšanas formula, kas nav pārskatīta kopš 2005. gada un kuras metodiskie un lietderības apsvērumi valsts "institucionālajā atmiņā" arī nav saglabājušies.

Proti, iekļaujot zāles sarakstā, zāļu ražotāja cenai pievieno pēc normatīvajos aktos noteiktām formulām aprēķinātus lieltirgotavas un aptiekas uzcenojumus, kā arī piemēro pievienotās vērtības nodokli (PVN) 12 % apmērā. Salīdzinot ar Lietuvu un Igauniju, kurās, sasniedzot noteiktu zāļu cenu, piemēro fiksētu lieltirgotavas un aptiekas uzcenojumu, Latvijā lieltirgotavas uzcenojums var palielināties neierobežoti, t. i., jo augstāka cena, jo lielāks lieltirgotavas uzcenojums. Arī PVN likme zālēm Latvijā ir augstāka nekā Lietuvā un Igaunijā.

Revīzijā, pieņemot, ka visās Baltijas valstīs zāļu ražotāja cena ir vienāda, modelēta zāļu gala cena atbilstoši katrā valstī noteiktajam zāļu cenu aprēķinam. Secināts, ka Latvijā izveidojas augstākā cena. Piem., Latvijā zāļu "Tafinlar" gala cena sanāktu par 271 eiro lielāka nekā Igaunijā un par 529 eiro lielāka nekā Lietuvā.

Šie secinājumi nav jauni. Konkurences padome jau 2019. gadā norādīja, ka Latvijā ir pacientiem nelabvēlīgākais zāļu cenu veidošanas mehānisms Baltijas valstīs, jo pati kompensācijas sistēma rada nepamatotus uzcenojumus, par kuriem beigās maksā valsts. Arī ESAO 2020. gadā sniedza Latvijai ieteikumu ieviest griestus lieltirgotavas uzcenojumam. Diemžēl revīzijas laikā nekādas likumdošanas iniciatīvas nav konstatētas.

Jāmin arī, ka saskaņā ar normatīvajiem aktiem, lai panāktu kompensējamo zāļu iespējami zemāko cenu, NVD ik gadu var veikt divu – ražotāja un lieltirgotavas realizācijas – cenu salīdzināšanu ar cenām citās noteiktās valstīs. Tomēr revīzijā konstatēts, ka NVD galvenokārt salīdzina ražotāja cenas (pirms uzcenojumu piemērošanas).

Kopš 2019. gada kompensējamās zāles, kuras pacientam var ievadīt tikai ārstniecības iestādē, iepērk centralizēta publiskā iepirkuma veidā. Tas izslēdz zāļu neatbilstošas uzglabāšanas risku, bet revīzijā konstatēts, ka reformas rezultātā zāļu cena samazinājās par vidēji 68 %. Tāpat konstatēts, ka zāļu sarakstā aizvien iekļautas 26 šādas zāles, kuras pacientam jāpērk individuāli aptiekā, lai gan sarakstā tās iekļautas pie zālēm, kurām ir līdzvērtīgas zāles. Tas nozīmē, ka tirgū ir pieejamas vairāku ražotāju zāles ar identisku aktīvo vielu, kas centralizētā iepirkumā varētu ļaut iegūt zemākas cenas.

Nenovērtētais līdzeklis pret onkoloģisko slimību – agrīna atklāšana

"Labākās zāles" pret onkoloģisko slimību ir agrīna diagnostika. Atbildība par to ir abās pusēs – ne tikai ārstējošajā pusē, bet arī pacientu pusē, pastāvīgi rūpējoties par savu veselību. Diemžēl papildus problēmām saistībā ar veselības aprūpes pakalpojumu savlaicīgu pieejamību, kvalitāti un ārstējošās puses motivāciju veicināt pacientu atsaucību, arī pašu pacientu līdzestība Latvijā nav pietiekama.

Slimību agrīni var atklāt (1) veseliem cilvēkiem, regulāri veicot ikgadējās profilaktiskās pārbaudes pie ģimenes ārsta un speciālās profilaktiskās pārbaudes onkoloģisko slimību atklāšanai jeb skrīningus, kā arī (2) pacientiem jau ar simptomiem. Savukārt mazāko aizdomu gadījumā turpmāki izmeklējumi diagnozes noteikšanai veicami paātrinātā kārtībā tā dēvētā "Zaļā koridora", kā arī pēcskrīninga ietvaros.

Tas ir ģimenes ārsta pienākums – reizi gadā pieaugušajiem nodrošināt profilaktisko pārbaudi, ko pilnībā apmaksā valsts. Iespējams, daļai pacientu profilaktiskie izmeklējumi veikti kārtējo ģimenes ārsta apmeklējumu laikā, tomēr revīzijā veiktā datu analīze liecina par ļoti zemu profilaktisko pārbaužu skaitu – no 2017. līdz 2021. gadam šādas pārbaudes veiktas vidēji vien 14 % pieaugušo un to īpatsvars ik gadu samazinās. Viens no revīzijā identificētajiem cēloņiem ir, ka ģimenes ārstu praksēs lielākoties nav iedibināta kārtība, kādā pacientus sistemātiski uzrunā un aicina uz profilaktiskajām pārbaudēm, kas izskaidrojams arī ar ilgstošajām problēmām primārajā veselības aprūpē. Tomēr, ņemot vērā ģimenes ārsta mandātu un Covid‑19 pandēmijas laikā gūto apstiprinājumu, ka sabiedrība uzticas ģimenes ārstiem un ka ģimenes ārsts ir pirmā ārstniecības persona, pie kuras pacienti vēršas, svarīgs ir tieši viņu ieguldījums pacientu izglītošanā un līdzestības kultūras veidošanā, kas ilgtermiņā var būtiski ietekmēt sabiedrības veselības rādītājus.

Latvijā īsteno četru – dzemdes kakla, krūts, zarnu un prostatas – vēžu skrīningus. Lai gan arī revīzijā veiktā datu analīze apstiprina pašsaprotamo, ka onkoloģisko slimību agrīni biežāk atklāj pacientiem, kuri iepriekš ir izmantojuši skrīningu, pacientu atsaucība ir zema – tā būtiski atpaliek no VM plānotajiem un Eiropā rekomendētajiem atsaucības rādītājiem.

Viens no cēloņiem ir arī nesakārtotā institucionālā struktūra un atbildības sadalījums. Tikai revīzijas laikā – 14 gadus pēc skrīninga ieviešanas – veselības resorā panākta vienota izpratne, ka atbildīgā institūcija par skrīninga pārvaldību tomēr ir Slimību profilakses un kontroles centrs, lai gan tā kompetencē vienmēr bijusi veselības politikas īstenošana slimību profilakses jomā, par ko liecina jau šīs iestādes nosaukums vien. Rezultātā Latvijā gadiem tikai izsūta uzaicinājuma vēstules un iegūst statistiku par iedzīvotāju atsaucību, bet izpaliek mērķēta rīcība atsaucības un procesa uzlabošanai.

Papildus revidenti konstatējuši, ka valstī nav vienotas kārtības, kādā pacienti saņem informāciju par skrīninga rezultātiem. Rezultātu paziņošana atstāta katras ārstniecības iestādes kompetencē, un katrā iestādē tā atšķiras. Ja pacients nav pietiekami neatlaidīgs un rezultātus pats nenoskaidro, viņš, iespējams, paliek bez atgriezeniskās saites, nemaz neapzinoties risku. VM arī neuzrauga pakalpojumu saņemšanas pēctecību pēcskrīninga ietvaros. Daļa pacientu tālākos izmeklējumus, iespējams, veic par maksu, bet par to veselības resoram nav informācijas. Taču skrīningam nav jēgas, ja pēc pirmajām pārbaudēm pie mazākajām aizdomām operatīvi neveic tālākus izmeklējumus.

2016. gadā Latvijā ieviesa "Zaļo koridoru", lai pacienti ar aizdomām par onkoloģisku slimību varētu saņemt diagnozes noteikšanai nepieciešamos valsts apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus prioritārā kārtībā – ārpus kopējās rindas un maksimums 10 darbadienu laikā. Tomēr "Zaļā koridora" ietvaros (1) tikai 25 % pacientu pakalpojumus saņēma 10 darbadienās un (2) vidējais laiks no ģimenes ārsta apmeklējuma līdz diagnozes noteikšanai ir 195 dienas iecerēto 65 dienu vietā. Lai gan nav apšaubāms, ka vajadzība pēc attiecīgajiem veselības aprūpes pakalpojumiem saglabājas arī pēc diagnozes apstiprināšanas un šajā posmā risinājums valstī nav rasts, revidenti vērsuši uzmanību, ka "Zaļā koridora" ietvaros faktiski visi pacienti atkal nokļūst vienotā rindā, jo 92 % no izmeklējumiem veikti pacientiem ar jau apstiprinātu onkoloģisko diagnozi.

Vēža reģistrs – datu vietā medicīniska ierīce

Pieejami un kvalitatīvi dati ir izejas punkts ne tikai finansējuma plānošanai, bet jebkurām reformām. Diemžēl 2018. gadā veiktā reforma situāciju ir pasliktinājusi, jo tās rezultātā 2023. gadā jaunākie dati par onkoloģijas pacientiem pieejami tikai par 2019. gadu, turklāt tie aizvien ir provizoriski un var mainīties.

Revīzijā lielu kritiku izpelnījies jaunā Vēža reģistra projekts, kurā, neskatoties uz piešķirto finansējumu 1,6 milj. eiro apmērā, vērojams nevis progress, bet regress. VM revīzijā ne tikai neiesniedza informāciju par sākotnējo projekta vadības plānu, atbildīgajiem un termiņiem, bet revīzijas laikā secināja, ka atbildīgajai SIA "Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca" (RAKUS), kam kopīgi ar NVD bija uzticēts īstenot šo projektu, to darīt nemaz neesot tiesiska pamata. Savukārt 2022. gada decembrī, kad jau bija skaidri zināms, ka RAKUS jauno Vēža reģistru neveidos, reģistra izstrādei piešķirto finansējumu tomēr ieguldīja slimnīcas pamatkapitālā, lielāko daļu no tā jeb aptuveni 900 000 eiro atvēlot iepriekš neplānotas medicīniskas ierīces iegādei. Valsts kontroles revidenti veiktajās finanšu revīzijās jau iepriekš vērsuši uzmanību, ka šāda rīcība nav orientēta uz to, lai sasniegtu budžeta plānošanas laikā izvirzītos prioritāros mērķus, bet gan kalpo kā "instruments", lai palielinātu nozarē kopumā pieejamo finansējumu.

Kopumā šajā revīzijā vien iegūtie dati "smagi padevās" analīzei, kas izvērtās ļoti laikietilpīga, tādējādi vēlreiz apliecinot, ka veselības aprūpes sistēma "kliedz" pēc digitalizācijas. VM 2020. gadā apturēja iesāktos e‑veselības sistēmas attīstības projektus, tomēr ne tikai jaunās e‑veselības, bet pat jaunā Vēža reģistra nākotnes perspektīvas ir neziņas apvītas.

No papīriem un lozungiem pie reāliem darbiem

Neviena onkoloģijas pacienta spēkos nav cīnīties un izcīnīt taisnību sev un citiem, tādēļ ceram, ka Valsts kontroles secinājumi neļaus turpmāk "slēpties" no patiesības un liks beidzot valstiskā līmenī risināt šīs Latvijas iedzīvotājiem kritiskās vajadzības – gan sakārtojot sistēmu un digitalizējot datus, gan piešķirot realitātei atbilstošu finansējumu.

Revīzijā sniegti seši ieteikumi, kuru ieviešanai VM apņēmusies veikt būtiskas reformas, t. sk. ieviest visaptverošu un efektīvu skrīninga pārvaldību, nodrošināt "Zaļā koridora" efektīvu darbību, iegūt kvalitatīvus datus par onkoloģijas pacientiem un sasaistīt zāļu sarakstu ar starptautiskajām vadlīnijām. Ņemot vērā šo reformu apjomu, apzinoties vajadzīgo papildu finansējumu un pielāgojoties nozares attīstības plānošanas dokumentos noteiktajiem termiņiem, ieteikumu ieviešana paredzēta no 2025. līdz 2029. gadam. Tomēr tādām revīzijā konstatētajām problēmām kā onkoloģijas pacientu nevienlīdzīgās iespējas saņemt kompensējamās zāles risinājums jārod ātrāk.