Par samilzušajām problēmām laboratorisko izmeklējumu finansēšanā Guntars Gūte sarunājas ar ārstu un sabiedrisko darbinieku Pēteri Apini:

Krīze bija zināma jau gada sākumā

Jau pirms vairākiem mēnešiem laboratorijas zvanīja trauksmes zvanus saistībā ar to, ka valsts savlaicīgi nenorēķinās par laboratorijām par analīžu veikšanu pacientiem ar ģimenes ārsta norīkojumu, un norādīja, ka tā dēļ laboratorijas var būt spiestas teju pārtraukt valsts apmaksāto analīžu veikšanu ierastajā režīmā. Šobrīd nu esam nonākuši tādā situācijā – Centrālā laboratorija jau ir paziņojusi, ka valsts apmaksātās analīzes veiks tikai stingri pēc pieraksta. Kā Jūs vērtējat – kas ir problēmas cēlonis? Un kādēļ esam nonākuši līdz šādai situācijai?

Es jūtos patiesi pārsteigts, ka Latvijā šobrīd nav apstājies pilnīgi viss. Skatoties Krišjāņa Kariņa valdības izrīcību un darbības imitāciju pēdējos čētrus mēnešus, jaunās valdības (ne)sastādīšanu, laboratoriju krīze ir tikai vispārējā haosa izpausme.

Tas, ka valsts palikusi parādā par pērn sniegtajiem pakalpojumiem medicīnā, tai skaitā ievērojamu summu – par laboratoriju sniegtajiem pakalpojumiem, bija zināms jau janvārī. Bija skaidrs arī, ka Krišjānis Kariņš un Daniels Pavļuts ir pasūtījuši šim gadam Covid–19 vakcīnas par milzu naudu (iespējams, par 63 miljoniem), kuras nāksies pirkt, glabāt (dārgi), utilizēt (ļoti dārgi), taču šo rīcību noslepenojuši. Tātad – par šīm vakcīnām jāmaksā no kopējā veselības budžeta.

Un trešais aspekts, kas jau bija zināms agrā pavasarī – gan no pašu pieredzes, gan ārvalstu ziņojumiem un pētījumiem – Covid–19 pandēmija sev nesusi līdz dažādas komplikācijas, bet pašas pandēmijas laikā netika diagnosticētas dažādas hroniskas slimības un onkoloģiskas saslimšanas.  Tas nozīmē – ne tikai lielākus izdevumus ārstēšanai, bet arī diagnostikai. Budžetu sastādot, tas viss bija zināms, bet to neņēma vērā, jo bija jauna valdība, bija arī jauna veselības ministre ar ambīcijām, šarmu, darboties gribu, taču – bez pieredzes naudas cīņās pie valdības galda.

Tātad – laboratoriju krīze bija saprotama un zināma jau kopš gada sākuma. 5. aprīlī publicēju Delfi rakstiņu par laboratorās diagnostikas finansēšanu, kur pirmais apakšvirsraksts bija "Kariņa valdības budžets un laboratorijas izmeklējumi tikai līdz jūlijam vai augustam". Valstij nauda laboratoriskiem izmeklējumiem beidzās 1. augustā. Vispār man patīk caurskatīt valsts budžetu, bet to, ka spēšu prognozēt tik precīzi, pat man bija pārsteigums.

Nozares speciālisti akcentē, ka viena no radušās problēmas saknēm ir nepareiza valsts budžeta izdevumu plānošana, valstij no vienas puses faktiski apsolot iedzīvotājiem, ka valsts apmaksās tiem veiktās analīzes, bet tajā pašā laikā neveicot pilnu samaksu tām laboratorijām, kas darbu paveikušas. Kā Jums šķiet – mēs tiešām atkal saskaramies ar ierēdniecības un politiķu nekvalitatīvu, iespējams pat nolaidīgu darba rezultātu?

Man ir vairāki draugi Finanšu ministrijā, neminēšu viņus vārdā un uzvārdā, bet teikšu, ka mana lielākā finanšu jomas autoritāte ir ministrijā strādājošs profesors un Zinātņu akadēmijas korespondētājloceklis, finanšu jomas enciklopēdija. Šim cilvēkam piemīt spējas galvā izveidot nekļūdīgu ekseļa tabulu un savirknēt jebkuru ciparu kombināciju. Vēl vairāk – viņš spēj logaritmēt prognozi. Nenoliegšu – mēdzu viņam pajautāt – vai mana prognoze un aprēķini ir pareizi. Un parasti profesors manos aprēķinos atrod kļūdas. Vai viņš manu pieņēmumu par laboratorijas nepilnīgo finansējumu kritizēja? Nē, viņš norādīja, ka Veselības ministrijas sastādītajā budžetā tikpat lielas problēmas kā laboratorisko izmeklējumu apmaksa ir arī valsts kompensējamo medikamentu apmaksā, samaksā par Latvijas iedzīvotāju ārstēšanos ārzemēs un vēl divās jomās, kuras es šoreiz neminēšu – nemēģināsim lieki satraukt lasītājus.

Rezultātā – Finanšu ministrija no savas puses jau vairākas reizes aicinājusi Veselības ministrijas ierēdņus izsludināt ārkārtas stāvokli, lai varētu bez budžeta likuma izmaiņām piešķirt ārkārtas finansējumu laboratorijām un kompensējamiem medikamentiem. Veselības ministrijas valsts sekretāra vietnieks tajā laikā kulsta duļķainu ūdeni ar cerību, ka ministri mainīsies, bet viņš kļūs par valsts sekretāru, tātad viņaprāt galvenais – nedarīt neko.

Veselības ministre Līga Meņģelsone politiskajā līmenī ir izdarījusi neticami daudz – papildus 140 miljoni veselības aprūpei ir izcils sniegums pie valdības galda. Diemžēl Latvijā solīts nenozīmē iekritis makā. No šiem 140 miljoniem nesen reāli iedalīts 41,1 miljons, un, es ceru, ka ar šo naudu kaut nedaudz tiks dzēsts ugunsgrēks diagnostikas jomā.

Man personīgi šķiet, ka ir diezgan nepārprotami saprotams, ka ārsti (ģimenes ārsti, ārsti speciālisti) nosūtījumus uz analīzēm pacientam izraksta ar konkrētu pamatojumu un nepieciešamību, lai saprastu pacienta veselības stāvokli un attiecīgi izlemtu par tālāko medicīnisko manipulāciju nepieciešamību un veidu. Vai sagaidāmā milzu rindu veidošanās uz valsts apmaksāto analīžu veikšanu nerada riskus, ka atkal pasliktināsies sabiedrības veselība, jo netiks savlaicīgi noteikts precīzs pacienta veselības stāvoklis, kas savukārt var rezultēties ielaistās slimībās, ko savlaicīgas diagnosticēšanas gadījumā varētu laicīgi izārstēt ar daudz mazākiem finanšu resursiem? Jūsuprāt – cik liels ir risks, ka analīžu krīzes dēļ varam saskarties ar sabiedrības veselības pasliktināšanās problēmu un attiecīgi beigās – ar vēl lielāku izdevumu nepieciešamību saslimušo cilvēku plašākai un līdz ar to finanšu ietilpīgākai ārstēšanai?

Patiesībā šis jautājums skatāms plašāk. Lieta tāda, ka Eiropā un ASV aptuveni 70% ārstu slēdzienu balstās uz laboratorās diagnostikas sniegtajiem rezultātiem. Šiem 70% slēdzienu laboratorijas tērē mazāk par 4% no kopējā veselības budžeta. Laboratoriju veiktie izmeklējumi ik gadu kļūst par 3–6% daudzveidīgāki un informatīvāki (arī dārgāki). Kopējās laboratorijas pakalpojumu pieauguma tendences saistāmas ar trim faktoriem: profilaktiskiem pasākumiem slimību agrīnai diagnostikai, medicīnas pakalpojumu tirgus globalizāciju, bet visvairāk – ar populācijas novecošanu. Latvija nav unikāla valsts – ja vēlamies ārstēt smagas slimības, nākas veikt dārgas analīzes. Diagnostikas pakalpojumi ietver svarīgas ķīmiskās, hematoloģiskās, imunoloģiskās, mikroskopiskās un bakterioloģiskās analīzes asinīs, audos un ķermeņa šķidrumos, kas palīdz noteikt pacienta diagnozi, veselības stāvokli, zāļu iedarbību uz slimību un daudzus citus medicīnas aspektus.

Latvijā pēdējo piecu gadu laikā laboratorisko izmeklējumu skaits vidēji pieaudzis par 9,7%, bet visievērojamākais kāpums bija no 2020. uz 2021. gadu – par 23,3%. 2023. gada pirmajos mēnešos visās laboratorijās vērojams neprognozēti liels laboratorisko izmeklējuma apjoma pieaugums – pēc  neoficiāliem datiem – līdz pat 25%, salīdzinot ar 2022. gada pirmajiem mēnešiem. Kā jau minēju – ambulatoro laboratorisko izmeklējumu straujais kāpums varētu tikt izskaidrots ar PostCovid simptomātikas pieaugumu pacientiem ar pārslimotu Covid–19 infekciju, kā arī ar nepieciešamību vairāk veikt izmeklējumus pacientiem ar hroniskām neinfekcijas slimībām, kam izmeklēšana un ārstēšana tika iekavēta pandēmijas laikā. Pēc neoficiāliem datiem veikto laboratorisko izmeklējumu finansiālais apjoms ir par vairākiem miljoniem eiro mēnesī lielāks nekā budžetā paredzēts, bet laboratorijas kļuvušas par ķīlniekiem – tās nevar un nedrīkst atraidīt pacientu, kam ir nosūtījums veikt vienu vai otru analīzi, tikai tādēļ, ka Kariņš un valdība uzskata – tik daudz analīžu Latvijas iedzīvotājiem veikt nevajag.

Latvija noveco. Cilvēki dzīvo ievērojami ilgāk un sagaida savas smagās, hroniskās slimības un vēzi. Populācijas novecošanās ir būtiskākais sabiedrības veselības izaicinājums, jo pieaugot iedzīvotāju vidējam dzīves ilgumam, pieaug risks saslimt ar dažāda veida multifaktoriālām slimībām, kuru attīstībai būtiska loma ir ne tikai dažādām riska alēlēm, bet arī dzīvesveidam. Pie 21. gadsimta nozīmīgākajām multifaktoriālām slimībām mēs uzskatām kardiovaskulārās slimības, cukura diabētu, Alcheimera slimību, multiplo sklerozi, dažādu lokalizāciju ļaundabīgos audzējus u.c. Agrīnu riska alēļu apzināšana ir būtisks priekšnosacījums dzīves kvalitātes uzlabošanai un savlaicīgu profilaktisku pasākumu veikšanai, kur laboratoriskai diagnostikai ir neatņemama loma.

Pēdējos piecos gados laboratorijās noteicošu lomu spēlē digitālā transformācija un mākslīgais intelekts, kas kopā ievērojami uzlabo precizitāti un kvalitāti, bet diemžēl – palielina arī pakalpojuma cenu.

Patiesībā es ticu savai valstij un savas valsts politiķu un ierēdņu spējām problēmas risināt. Laboratorisko izmeklējumu nepieejamība, manuprāt, nav iespējama. Nu nedzīvojam mēs 19. gadsimtā, kad ārsts urīna analīzi veica pēc garšas (salds – tātad cukurslimība) vai smaržas. Es ceru, ka mēs neatgriezīsimies pie relatīvi lētā dūriena pirkstā un visu slimību diagnostikas no asins ainas.

Tas  būtu tāpat, kā lauksaimniekus aicināt pļaut lauku ar sirpi, nevis ar dārgu Amerikā ražotu kombainu.

Mūsdienās laboratoro analīžu "kombains" maksā miljonus. Minēšu piemēru. Covid–19 pandēmija ietekmēja molekulārās bioloģijas attīstību ne tikai Covid–19 diagnostikai, bet arī citu infekciju, ģenētisko un onkoloģisko slimību ātrai diagnostikai vai prognozes noteikšanai. Pateicoties ātrumam un precizitātei šīs metodes stabili ieņēma savu vietu starp citiem laboratoriskiem izmeklējumiem. Pandēmijas laikā iegādātās iekārtas un tehnoloģijas nav domātas tikai Covid–19 analīzēm. Molekulārā diagnostika visbiežāk tiek balstīta uz polimerāzes ķēdes reakcijām (PĶR). Tā ir ātra un precīza diagnostikas metode gan dažādu infekcijas slimību, gan arī ģenētisku izmaiņu (iedzimtu un somatisku) noteikšanai dažādas izcelsmes un tipa bioloģiskos paraugos. Onkoloģisko slimību gadījumā PĶR var tikt izmantota specifisku somatisko mutāciju klātbūtnes noteikšanai audzējā, izmantojot specifiskus onkopaneļus. Šādu somatisko mutāciju noteikšana ir būtiska, lai izvēlētos atbilstošāko terapiju onkoloģijas pacientam.

Pavisam nesen SPKC pārstāvis Perevoščikova kungs pauda, ka lai arī nedaudz, tomēr vērojams Covid–19 saslimstības pieaugums. Šobrīd droši vien tā būtu sava veida spekulēšana ar pieņēmumiem, un tomēr – vai krīze laboratoriju pakalpojumu apmaksas jomā nevar radīt arī nopietnus veselības riskus sabiedrībai, ja nu saslimstība ar Covid–19 palielinās un būs nepieciešamas analīzes, lai noteiktu pacienta saslimstības iemeslus?

Atkārtošu to, ko rakstīju 2020. gada janvārī – SARS-CoV-2 ir vīruss,  ar kuru būs jāsastopas visai cilvēcei, jāizstrādā pret to imunitāte, bet pēc tam – regulāri vieglās vai vidēji smagās formās jāslimo, gluži kā tas ir ar gripu un citiem respiratorajiem vīrusiem. Covid–19 sāga bija vairāk politiska, nekā medicīniska. Šobrīd Covid–19, gluži tāpat kā gripa, vairāk attiecas uz vecāka gadagājuma cilvēkiem ar sirds-asinsvadu slimībām, diabētu, reimatiskām slimībām, bet īpaši uz mazkustīgiem  cilvēkiem ar lieko svaru. Un šiem slimniekiem, kā arī – vēl dažām iedzīvotāju grupām, es aicinu reizi gadā veikt vakcināciju gan pret Covid–19, gan pret gripu. Un beigsim publiski ņemties ap putnu gripas vai Covid–19 vīrusu, ja, piemēram, smēķēšanas dēļ pasaulē mirst simtkārt vairāk cilvēku. Tātad – aizliedzam smēķēšanu un būsim ietaupījuši daudzas cilvēku dzīvības. No klaigāšanas ap un par Covid–19 mums vajadzēja iemācīties, ka vakcinācija ir laba lieta. Bet pats nozīmīgākais – ja kādam ir lieks svars un viņš basketbolu spēlē tikai pie televizora ar čipšiem un alu, viņš ir potenciāls SARS-CoV-2 upuris. 

Gana skaidrs, ka laboratoriju nozares darbība turpināsies arī, sarežģījoties valsts apmaksāto analīžu veikšanas procesam, proti, klients pats par savu naudu analīzes varēs veikt salīdzinoši ērti arī turpmāk. Taču vienlaikus – tas būtībā nozīmē, ka pieaugs finanšu slogs katram cilvēkam un katrai mājsaimniecībai personīgi, kuri nevēlēsies riskēt un gaidīt valsts budžeta rindā uz analīzēm. Faktiski tas izskatās līdzīgi kā normatīvos definētā bezmaksas zobārstniecība bērniem – lielākoties vai nu nākas gaidīt mēnešiem garās rindās, vai arī vecākiem jāver vaļā savu maku un jāapmaksā šo pakalpojumu no personīgiem līdzekļiem. Kā Jūs domājat – vai pieļaujot šādas situācijas izveidošanos, politiķi un ierēdniecība nav pieļāvuši likuma pārkāpumu? Proti – likumā ierakstītas pacienta tiesības saņemt konkrētu medicīnas pakalpojumu, kas finansēts no valsts budžeta, bet patiesībā pacients tiek piespiests to apmaksāt pats.

Visai medicīnai naudas nekad nepietiks. Nevienai valstij pasaulē, kur nu vēl Latvijai. Katrai valstij ir uzdevums pietiekami racionāli izlietot piešķirtos līdzekļus. Kādam amerikāņu miljardierim sirdi pārstādīja 7 reizes, pie kam vienas desmitgades laikā un viņš tik un tā nomira. Naudas summa, kas tika iztērēta viņa ārstēšanai, atbilda kādas Āfrikas valsts (ievērojami lielākas par Latviju) visam veselības budžetam un tuvojās Latvijas veselības gada budžetam.

Tātad – valsts uzdevums ir racionāli izmantot līdzekļus, kas tās rīcībā ir savākta ar nodokļiem. Pirmkārt, tās ir valsts prioritātes kopumā – vai mums jābūvē jauns cietums vai jāpalīdz cilvēkiem saglabāt veselība. Vai mums vajadzīga jauna, milzīga Drošības dienesta ēka, vai mums nepieciešami jauni tilti, pretgaisa aizsardzības iekārtas, kāds jauns birokrātisks dienests (atcerieties Pavļuta – Juhņēvičas Vakcinācijas biroju ar zelta podiem un milzu algām, kas radīja valsts visu laiku lielāko haosu ar vakcināciju kapu svētkos un krāmu tirgos) utt. Tā ir politiska izšķiršanās, kam vairāk vai mazāk dot valsts naudu. Skatoties uz citu Eiropas valstu pieredzi – veselībai pienāktos proporcionāli vairāk.

Bet pieņemsim, ka naudas ir tik, cik ir. Arī šo naudu būtu jātērē iespējami racionāli. Jaunas slimnīcu ēkas neārstē. Ārstē ārsts. Nekad nesapratīšu, kāpēc mums tik daudz veselības naudas jāiegulda celtniecībā, kad Rīgā sabrūk vai graustos pārvēršas veselības jomai piederīgas unikālas celtnes. 

Katrs ministrs vēlas paziņot, ka viņš paplašinājis valsts apmaksāto pakalpojumu loku. Nu, piemēram, bija gadījums Zemgalē, kad māte uztaisīja milzu skandālu, jo viņai neļāva palikt slimnīcā pie sava trīsdesmit gadus vecā dēla. Šo gadījumu varēja skatīt individuāli, bet Pavļuts šādu radinieku uzturēšanos slimnīcā iekļāva valsts apmaksātos pakalpojumos. Tātad – viena šāda izguldīšana radiniekam nozīmē 5 cilvēkiem dažādas analīzes. Pavļuta laikā šī pakalpojumu paplašināšana bija „tītariņa” pašizteiksmes forma.

Agri vai vēlu Veselības ministrijai (kurā tiesa, ārsti gandrīz nestrādā) jāsaprot, ka visvairāk sabiedrības veselībai nozīmē ģimenes ārstu dienests, laboratoriskā izmeklēšana, precīza, ātra, savlaicīga un mērķtiecīga radioloģiskā izmeklēšana, uz pierādījumiem balstītu medikamentu līdzestīga lietošana no pacientu puses, veselības pakalpojumu pārklājums un iespējas līdzvērtīgi saņemt pakalpojumus bagātajam-nabagam; pilsētniekam-lauciniekam; vecam-jaunam; veselam-slimam. Citādi datortomogrāfiju un magnētisko rezonansi tūlīt veic jauns cilvēks ar muguras vai ceļa locītavas sāpēm, bet garā rindā stāv laucinieks ar vēzi.

Tātad – es ceru, ka laboratorisko pakalpojumu maksājumi iespējami ātri tiks segti no valsts budžeta. Laboratorija neveic izmeklējumus tālab, ka laboratorijas speciālistam tīk aparāta dūkoņa. Laboratorija izpilda to, ko ar nosūtījumu paģēr ārsts jeb, precīzāk, pacienta veselības intereses. Ģimenes ārsts vai speciālists izraksta asins bioķīmisku izmeklējumu, piemēram, noteikt holesterīna skaitļus, ALAT (ferments alanīnaminotransferāze, ar ko varam spriest par aknu pataloģiju). Pacients saņem nosūtījumu un dodas uz valsts sertificētu laboratoriju (visbiežāk – E. Gulbja laboratoriju vai Centrālo laboratoriju, kas abas ir Latvijas laboratorās medicīnas flagmaņi). Pacientam laboratorijā profesionāls medicīnas darbinieks paņem asinis vienā vai vairākos stobriņos, nosūta šos stobriņus izmeklēšanai, bet dažu dienu laikā gan ģimenes ārsts, gan pats pacients saņem atbildes. Laboratorijas telpu uzturēšana ir dārga, tehnoloģijas maksā miljonus, reaģenti – tūkstošus, laboratorijas darbinieku darbs prasa īpašas zināšanas un pieredzi, tātad – arī nav lēts. Bet tas viss kopā ir lētāk nekā ielaistas slimības ārstēšana.

Šobrīd ļoti daudz tiek runāts par ēnu ekonomikas mazināšanas nepieciešamību un par nodokļu samaksas disciplīnas paaugstināšanas svarīgumu. Kā jūs domājat – valstij faktiski neizpildot obligātas saistības pret sabiedrību – nodokļu maksātājiem – vai politiķiem un ierēdniecībai būtu ētiskas tiesības moralizēt par ēnu ekonomiku un nodokļu nemaksāšanas problemātiku? Respektīvi – vai šādi neizpildot savas obligātās saistības valsts faktiski negrauj nodokļu maksāšanas jēgu un valsts budžeta līdzekļu (nodokļu maksātāju naudas) efektīvas izlietošanas reputāciju?

Es domāju, ka Krišjānis Kariņš ar savu neizlēmību, tukšvārdību un muļļāšanos ir sagrāvis uzticību nodokļu sistēmai. Vilkt kopā medicīnas pakalpojumu apmaksu ar nodokļu politiku, ēnu ekonomiku vai budžeta apjomu ir bīstams eksperiments. Jā, man patiktu, ja Valsts ieņēmumu dienests darbotos efektīvāk, mazinot ēnu ekonomiku. Jā, man gribētos, lai Saeima pieņemtu vienkāršus likumus, kuros nav iemudžinātas PVN shēmas. Es vēlētos, lai valsts budžets būtu vismaz tikpat liels kā Igaunijā un arī veselības finansēšanas apjoms būtu tikpat liels. Bet to nedrīkst saistīt ar veselības pakalpojumiem.

Godīgi sakot, mani satrauc muļļāšanās ar nodokļu likumiem. Neviens nesaprot – vai tiks paaugstināts PVN vai nekustamā īpašuma nodoklis; tas rada bažas, neticību un vēlmi apiet nodokļu sistēmu, manuprāt, tas vairāk attiecas uz celtniecību, tirdzniecību. Bet jebkādā veidā ielaisties diskusijās par nepieciešamību kaut kādā veidā saistīt nodokļu nemaksāšanu ar veselības pakalpojumu saņemšanu, es atsakos.

Kā jums šķiet, vai situāciju izdosies atrisināt saprātīgā termiņā un loģiskā ceļā? Vai ministrijas, ierēdniecība un politiķi spēs rīkoties atbildīgi un saprātīgi, lai novērstu iespējamas neatgriezeniskas sekas sabiedrības veselībai?

Man sola, ka šonedēļ tiks radīta jauna valdība. Nu lāga neticu, bet viss jau var sagadīties. Man jau būtu paticis, ja Līga Meņģelsone paliktu par ministri. Viņa spēja 9 mēnešu laikā iemācīties vairāk nekā citi trīs vai četru gadu laikā. Viņa ir cilvēcīga, saprotoša un erudīta. Neredzu šobrīd valdību stādošajos politiskajos spēkos nevienu īsteni erudītu un harizmātiskuu veselības aprūpes organizatoru. Varbūt tomēr Jaunā Vienotība varētu Līgu Meņģelsoni adoptēt kā savulaik adoptēja Andu Čakšu?

Pretējā gadījumā mums par veselības ministru tiks kāds pilsonis, kas pilnīgi neorientēsies laukumā, bet problēmas tiks risinātas lēni un haotiski. Par tām neatgriezeniskām sekām sabiedrības veselībai – nu esam taču pēc dažādiem veselības rādītājiem pēdējā vietā Eiropā, tur mēs arī neatgriezeniski paliksim.