Linda Tunte izvaicā Pēteri Apini
Deviņas aptieku organizācijas parakstījušas vēstuli Ministru prezidentei Evikai Siliņai un sarakstījušas virkni vēstuļu visām valsts augstākajām amatpersonām, prasa tikšanos, prasa jaunās zāļu reformas atlikšanu. Kas notiek zāļu tirgū? Jautāju la.lv ekspertam, ārstam Pēterim Apinim.
Kādēļ vēstules raksta deviņas biedrības, nevis viena, piemēram Latvijas farmaceitu biedrība?
Mūsu mīļotais lasītājs farmāciju saprot kā zāles aptiekā. Patiesībā farmācija ir neticami plašs bizness, kas sākas ar ķīmiķu darbu, (piemēram, Latvijas organiskās sintēzes institūtā) plašiem pētījumiem ar šūnu, dzīvniekiem, vēlāk – pacientiem. Izejvielas parasti tiek ražotas tāltālu, biežāk Āzijā vai Dienvidamerikā, bet par tabletēm, kapsulām vai injekciju šķidrumu tās pārtop Amerikā vai Eiropā. Tad nāk fasēšana, izplatīšana, ārstu apmācība, farmaceitu apmācība, zāļu vigulances pētījumi, aptiekārs, pacientu līdzestība zāļu lietošanā, blaknes un zāļu mijiedarbība. Bet Latvijā mēs redzam tikai savus ražotājus Olpha (bijušais Olainfarm) un Grindex, kas spēj piepildīt 5–6% no Latvijas zāļu tirgus, mēs redzam zāļu apgādes uzņēmumus jeb lieltirgotavas un aptiekas, kuras vai nu pieder aptieku ķēdei vai pašam aptiekāram.
Dažādām biznesa grupām ir dažādas biznesa intereses un parasti šīs deviņas asociācijas un biedrības cīnās viena pret otru – labāk tas redzams lieltirgotavu un aptieku nesaskaņās. Nu grūti vienā asociācijā sadarboties arī aptiekām, kas pieder lielai vairumtirgotavai ar loģistiku, centralizētām finansēm, “finansu spilvenu” aiz muguras un juristu biroju centralizētu iepirkumu veikšanai ar individuālu aptieku, kur jurista, finansista, elektriķa un nereti pat apkopēja pienākumus izpilda viena pati aptiekāre.
Bet šogad Veselības ministrijas Farmācijas departamenta ierēdnēm izdevās visas šīs nevalstiskās organizācijas apvienot kopējai cīņai pret ministrijas reformu.
Varbūt izstāsti – kas Tavuprāt ir farmācija no biznesa viedokļa?
Farmācija ir ļoti reglamentēta profesija, un tās galvenais uzstādījums ir zāļu pieejamība. Latvijas likumdošanā ir noteikts, kurām zālēm ir noteikti aptiekā jāatrodas. Un visās Latvijas aptiekās 97% gadījumu tās ir. Bet farmaceitam, kurš ir saņēmis labu augstāko izglītību, ir jāzina, jāsaprot un jāpieprot arī jebkuras citas ārsta izrakstītas zāles uz aptieku dabūt iespējami ātrā laikā, protams, no lieltirgotavas.
Latvijas lieltirgotavas spēj apgādāt ar 97% Latvijā reģistrēto medikamentu uzreiz, pārējās viņi spiesti meklēt Eiropas tirgū. Ja tiek izrakstītas zāles, kas nav reģistrētas Latvijā, bet citur Eiropas savienībā, prātīgākais ir doties uz Belēviču ģimenes īpašumu “Saules aptieku”, kas ir specializējusies dažādu zāļu piegādē no Eiropas valstīm.
Manuprāt, tas skaitlis – 97% ir labākais, kas Latvijas ekonomikā ir noticis kopš 1990. gada. Latvijā zāles ir pieejamas, zāļu apgādes uzņēmumi un aptiekas ir drošas un atbilst pašiem augstākajiem Eiropas standartiem. Lielā baža par Veselības ministrijas zāļu cenu reformu ir tā, ka lieltirgotavas vairs neiegādāsies no ražotājiem visas šīs zāles, jo dārgās zāles iegādāties būs riskanti (neiztērēs vai saplīsīs – lieltirgotavām zaudējumi). Es nevēlos prognozēt, bet zāļu pieejamība varētu ievērojami samazināties (tiek spekulēts ar skaitli 80%).
Kā tāds kuriozs tiek minēts pieņēmums, ka aptiekām atļautais piecenojums būs mazāks par bankas transakcijas izmaksām ļoti dārgām zālēm, iespējams, pacientiem nāksies izņemt naudu no bankomāta, lai norēķinātos aptiekā.
Kas aptieka ir no biznesa viedokļa?
Globāli un Latvijas likumdošanas izpratnē – reglamentēts, ļoti specializēts veikals. Katras tabletes ceļš globāli ir zināms no zāļu fasēšanas iekārtas līdz brīdim, kad to saņem pacients no aptiekāres rokām, šī uzskaite un programmatūra nav lētas izpriecas.
Ir dažas lietas, ko nesaprot Latvijas iedzīvotāji – aptiekārs nesaņem no valsts algu, aptiekas netiek subsidētas. Iedomāsimies aptieku Latvijas laukos. Īpašniece ir šīs aptiekas farmaceite. Viņai ir jānodrošina telpu īre, elektrība, ūdens un kanalizācija, jāuztur ļoti strikti sterilitātes kritēriji, daļa zāles jāglabā specializētos ledusskapjos (tie ir desmitkārt dārgāki par mūsu virtuves ledusskapjiem), ir jāuztur datori un datorprogrammas, jāmaksā par licencēm, jāmaksā par zālēm vairumtirgotājiem, jāmaksā saviem palīgiem un apkopējai, kaut kāda alga jāmaksā pašai sev, jāmaksā par apsardzi un narkotiskās vielas jāglabā neuzlaužamā seifā. Mani fascinē Tukuma Manas aptiekas īpašniece, Aptieku biedrības prezidente Agnese Ritene, kas uztur diennakts aptieku – tas nozīmē visas algas reizināt ar trīs, bet nakts pircējs galvenokārt iegādājas vienkāršus un relatīvi lētus pretsāpju un kontracepcijas līdzekļus.
Tātad – visi aptiekas uzturēšanas izdevumi aptiekāram jāpaņem no pacienta, bet valsts ir noteikusi atļauto uzcenojumu. Nestāstīšu kā šis uzcenojums veidojas, bet tas mazajās aptiekās nespēj nosegt aptiekas uzturēšanas izdevumus. Vairumā gadījumu aptieka galus savelk ar medicīnas preču un uzturbagātinātāju tirdzniecību.
Šobrīd ir īpatnējs brīdis – iepazinušās ar gaidāmo reformu, daudzas mazo aptieku īpašnieces cenšas pārdot savas aptiekas lieltirgotavu ķēdēm, bet tās, savukārt, nemaz nevēlas šīs aptiekas iegādāties.
Kāpēc ir neticība reformai?
Es pieļauju, ka liels iemesls ir Farmācijas departamenta haotiskā darbība jebkura procesa realizēšanā. Piemēram, no 1. jūlija daļai kompensējamo medikamentu tika palielināts kompensācijas apjoms, piemēram, zāles, kuras valsts kompensēja 75% apmērā, tagad tiek kompensētas simtprocentīgi. To mēs varētu ierakstīt Hosama Abu Meri labo darbu sarakstā. Bet vēl līdz šodienai, ārsti par to nav informēti, izraksta iepriekšējos 75%, e-veselība putrojas, bet NVD nav gatavs samaksāt naudiņu par medikamentiem. Haoss atbilst tam, kas bija vērojams e-receptes ieviešanas laikā 2017.–2019. gadā. Iedomājieties, ka kaut kad, piemēram 1. novembrī valsts noteiks pilnīgi citus uzcenojumus, paģērēs par katru recepti no pacienta papildus 75 eirocentus un liks tos iegrāmatot e-veselības sistēmā, bez tam valsts daļai aptieku par katru recepti piemaksās 75 eirocentus lielajām aptiekām, vai arī – 1 eiro 75 eirocentus – mazajām. Paredzu, ka e-veselība ar šo smago matemātisko uzdevumu galā netiks vēl divus gadus.
Aptieku un lieltirgotavu vadītāji arī ir nesapratnē par jaunās reformas skaitļiem?
Šie skaitļi povertpointprezentācijā, kas tika rādīti Ministru kabinetā, izskatās gana saprotami, taču jebkuros sagatavotajos dokumentos tie nav pārliecinoši. Vismaz pieci nezināmie nav ņemti vērā, tas galvenokārt attiecas uz piegādi, loģistiku, atlaidēm, informācijas izplatīšanu. Es nudien nezinu kā zāļu cenas var samazināt par 20%, ja darbojas paralēlais eksports un imports. Zāļu cenas aptuveni 75% apmērā nosaka zāļu ražotājs, un tās nav mūsu rūpnīcas, bet lielie starptautiskie spēlētāji – globālās firmas (Pfizer, Roche, Johnson & Johnson, Novartis, Merck & Co (MSD) , Sanofi, GlaxoSmithKline (GSK), AstraZeneca, Eli Lilly and Company, Bristol Myers Squibb, Bayer un vēl dažas), un katra no šīm firmām ir daudzkārt bagātāka par Latvijas budžetu. 12% zāļu cenas nosaka pievienotās vērtības nodoklis, bet atlikušos (pieņemsim –15%) zāļu apgādes uzņēmumu un aptieku piecenojumi. Ja Latvijā kādas zāles kļūs lētākas, tās paralēlais eksports tūlīt aizvedīs uz Zviedriju.
Latvijā taču zāles ir dārgākas par zālēm Lietuvā un Igaunijā, kāpēc tad šis paralēlais imports neved zāles pie mums?
Atsevišķos gadījumos ved.
Bet patiesībā labākais mehānisms zāļu cenu mazināšanai ir kompensācijas sistēma. Visas zāles, ko valsts kompensē, starptautiskās kompānijas pārdot valstij ievērojami lētāk. Ja Latvija kompensācijā atpaliek no Lietuvas un Igaunijas par trešdaļu, tad šīs zāles Lietuvas un Igaunijas tirgos ir ievērojami lētākas. Par to zāļu cenu atšķirību esmu skatījies ļaužu saraksti sociālajos tīklos. Vairums no “zālēm”, par kuru dārdzību satraucas soctīklu rakstītāji, ir uzturbagātinātāji vai nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi. Nevienam pacientam neiesaku šos līdzekļus bez ārsta ieteikuma un kontroles lietot.
Bet man ir piemērs – Valkā, Rīgas ielā 13., dažus simtus metru no Igaunijas robežas ir ļoti jauka privātā “aptieka 1”. Tajā rindā stāv galvenokārt Valgas igauņi, kas Latvijā pērk lētākas zāles. Viņi visi man apgalvoja, ka Igaunijā zāles esot dārgākas, pie kam par receptes atprečošanu esot jāmaksā divarpus eiro.
Bet kāpēc Vācijā zāles ir lētākas?
Bet kāpēc Vācijā divkārt lētāks ir veļas pulveris, zobu pasta un desa?
Ar zāļu tirgu, protams, ir sarežģītāk. Un tomēr mēģināšu definēt, pamatojoties ar lieliem Eiropas līmeņa žurnalistiskiem pētījumiem – tas ir tādēļ, ka lielie zāļu ražotāji slepenās sarunās ar valstu farmācijas ierēdņiem lielākas atlaides var iedot lielākiem tirgiem, piemēram Vācijai. Onkoloģisku un citu smagu slimību pacientu liktenis ir atkarīgs no slepeniem cenu darījumiem, kas noslēgti starp valstu ierēdņiem un farmācijas uzņēmumu vadītājiem. Sarunas ir pilnīgi slepenas, un paraksti – tikai papīra formā. Darījumi par zāļu cenām netiek ievietoti elektroniskajās sistēmās, jo zāļu kompānijas nevēlas, lai sistēmas uzturētājam būtu piekļuve cenām. Esmu pārliecināts, ka pat Ministru prezidente Evika Siliņa nevar ieraudzīt patiesās zāļu cenas ar atlaidēm, atmaksām, ko Latvijas ierēdņi noslēguši ar starpnacionālajām zāļu kompānijām.
Valstis slepenajos darījumos tiek nostādītas viena pret otru, nezinot, cik citi patiesībā par zālēm maksā. Neraugoties uz atlaidēm, valdībām bieži vien par dzīvību glābjošiem medikamentiem jāmaksā pārmērīgi augsta cena, vai arī valstis pie šiem medikamentiem vispār nevar tiem piekļūt. Diemžēl bagātās valstis par medikamentiem parasti maksā mazāk nekā Centrāleiropas un Austrumeiropas valstis.
Tipiska starptautiskā zāļu kompāniju stratēģija, lai saglabātu slepenības status quo, ir draudi boikotēt tirgus. Vienlaikus nāk prasības izdarīt izmaiņas nacionālajos likumdošanas aktos, kas jebkādu starptautisko farmaceitisko firmu visatļautību legalizētu.
Eiropas tirgos zāles parasti nonāk sākotnēji caur Vāciju. Tieši Vācija savulaik uzlika veto Pasaules Veselības organizācijas rezolūcijai par cenu pārredzamību. Man ir iespaids, ka Vācija šobrīd pretojas Eiropas savienības kopējiem zāļu iepirkumiem.
27 Eiropas savienības dalībvalstis, kas risina sarunas savā starpā, zāļu cenu jautājumā ir pārsteidzoši neefektīvas un rada nevienlīdzību Eiropas pilsoņiem, jo sarunu vedēji ir tie paši ierēdņi, kas slēdz līgumus ar zāļu kompānijām. Par šo ierēdņu ieinteresētību (nelietosim vārdu “korumpētību”) nav pietiekamas informācijas.
Vienīgo reizi, kad lielākie uzņēmumi risināja sarunas plašākā, Eiropas Savienības mērogā, bija sarunas par Covid–19 vakcīnām. Pandēmija parādīja, ka – ja tiek izdarīts spiediens, ražotāji, iespējams, var vienoties un nelikt “spēlēt” vienai valstij pret citu. Tomēr cenas atkal bija slepenas (daudzkārt slepenākas par modernāko ieroču tirdzniecības slepenību).
Lielākie zāļu ražotāji pasaulē nosaka 95% no farmācijas politikas un izcenojumiem pasaulē, diezgan neatkarīgi no tā, ko par to visu domā Briselē Eiropas komisijas ierēdņi vai Latvijas Veselības ministrijas Farmācijas departamenta ierēdņi.
Tu vēlies teikt, ka zāļu cenu reformu nosaka nevis Veselības ministrija, bet starptautiskās zāļu kompānijas?
Tā, protams, ir sagadīšanās, ka vairums lielāko zāļu kompāniju galvenie biroji vai pārstāvniecības Šveicē atrodas pastaigas attālumā viena no otras.
Šobrīd izskatās, ka globāli notiek neliela grūstīšanās starp Eiropas komisiju un starptautiskajām kompānijām. Lielās farmācijas kompānijas, iespējams, vēlētos pārsadalīt farmācijas tirgu vēl vairāk par labu sev, proti – nodrošināt, ka zāļu cenu līdz aptiekas durvīm noteiks ražošanas kompānija bez lokālā vairumtirgotāja starpniecības.
Savukārt, Eiropas komisija izdara farmācijas reformu ar uzsvaru “pieejamība”, kas nozīmē vairumtirdzniecību un rezerves iespējami tuvu pacientam. Te man jāpiebilst, ka neesmu neitrāls, bet Eiropas farmācijas reformas fans. Es neesmu lielo farmācijas rūpniecības milžu ienaidnieks, bet no Latvijas viedokļa Eiropas komisijas piedāvājumi ir labāki.
Eiropas Komisijas mēģinājums modernizēt farmācijas nozari balstās uz pacientiem vērstu pieeju, kas ir virzīta uz inovācijām, konkurētspēju, brīvo tirgu un iespējami minimalizētu birokrātiju. Šādai pieejai vajadzētu saglabāt augstos Eiropas Savienības standartus drošām, efektīvām un kvalitatīvām zālēm, taču – vienotā Eiropas tirgū. Vienkāršoti – šī reforma tuvinātu Eiropu iespējai kopēji veikt sarunas ar zāļu kompānijām par kopēju iepirkumu un par zemākām, visai Eiropai vienotām cenām.
Kas man šķiet būtisks Eiropas farmācijas reformā – tas ir tiesiskais regulējums, kas samazinās administratīvo slogu, lai zāles ātrāk nonāktu līdz pacientam. Labāku piekļuvi medikamentiem Eiropa cer sasniegt, palielinot kompensācijas apjomu, kompensējot medikamentus visu būtisku slimību ārstēšanai. Dokumentos parādās virzība labāk informēt (pieļaut publisku piekļuvi informācijai) par zāļu izstrādē izmantoto publisko finansējumu un zāļu kompensācijā izmantoto publisko finansējumu.
Vienlaikus tas nozīmētu risināt zāļu trūkuma problēmu un nodrošināt piegādes drošību, kas nozīmē nostiprināt zāļu apgādes uzņēmumus (vairumtirgotavas) kā loģistikas centrus.
Īsumā reformas mērķus mēs varētu apkopot ar atziņu, ka visiem pacientiem Eiropā jābūt vienādām iespējām saņemt zāles. Zālēm ir jānonāk pie pacientiem, kad tās viņiem ir vajadzīgas, un visām dalībvalstīm zāles ir jāsaņem vienlaicīgi.
Izklausās, ka Latvijas zāļu reforma no Tava skatpunkta, ir virzīta farmācijas ražotāju interesēs?
Zāļu bizness starp ražotājiem un valstīm ir tik slepens, ka mēs par to maz, ko zinām. Man ir sajūta, ka Veselības ministrijas Farmācijas departamentā pietrūkst matemātisku zināšanu, kas ļautu līdzvērtīgi diskutēt ar lielajiem ražotājiem, un rezultātā – reforma notiks, zāļu lieltirgotājiem un aptiekām piecenojumi tiks mazināti, tai pašā laikā gan pacientiem, gan valstij būs jāmaksā neliela nodeva par katru recepti, bet zāļu cenas faktiski nemainīsies.
Kāds ir Tavs piedāvājums?
Savulaik Karlsons rakstīja Bokas jaunkundzei aptuveni tā: “Tavās sasodīti dārgajās bulciņās ir par maz kanēļa”. Nu man šķiet, ka Farmācijas departamenta izstrādātajā reformā ir par maz matemātikas.
Ministru prezidentei un Veselības ministram vajadzētu uzklausīt farmācijas nevalstisko organizāciju viedokli, jo ierēdņu sniegtajā reformā ir par daudz nezināmo, bet līdz šim reāli nekādas sarunas ar nozari nav notikušas. Pašreiz piedāvātā zāļu cenu reformas formula rada iespaidu, ka ministrijas ierēdņi uz papīra lapas ar zīmuli uzrakstījuši vienādojumu ar “x”, “y” un vēl dažiem mazāk latviešu valodā neizmantotiem burtiem, šajā vienādojumā skaitļus no nezināmiem avotiem pagrābuši pieņēmuma formā, bet rezultātā ielikuši nereālu – 20% cenas samazinājumu.
Tas, kas mani baida – mēs pazaudēsim mazās aptiekas attālākās Latvijas vietās un mazākās apdzīvotās vietās – vienkārši lieltirgotājam būs neizdevīgi katru dienu turp dzenāt savu mašīnu ar zālēm, bet aptiekāre vairs nespēs notirgot gana daudz zāļu, lai uzturētu aptieku. Man ir bažas, ka reforma pilnībā iznīcinās privātās aptiekas un stiprinās aptieku tīklus – it kā nekas slikts tas nav, bet lielā mērā mēs zaudēsim farmaceitiskajā aprūpē un nacionālajā mazās ekonomikas identitātē. Es neticu, ka pēc reformas ārpus Rīgas saglabāsies diennakts aptiekas. Man ir bažas, ka aptiekas lielāku uzsvaru būs spiestas likt uz uzturbagātinātāju tirdzniecību. Mani kolēģi apgalvo, ka mazināsies zāļu pieejamība, bet tas jau ir pavisam citas intervijas temats.
