M.Mičule: Diennakts ritma traucējumi. Bieži sastopami, bet maz atpazīti:
M.Mičule: Diennakts ritma traucējumi. Bieži sastopami, bet maz atpazīti:
Pēdējos gados arī Latvijā krietni augusi sabiedrības interese un bagātinājušās ārstu zināšanas par biežākajiem miega traucējumiem un reti kurš nebūs dzirdējis par tādām slimībām kā miega apnoja, bezmiegs, nemierīgo kāju sindroms vai narkolepsija. Diemžēl krietni mazāk tiek runāts par tādu miega slimību grupu kā diennakts ritma traucējumi (circadian rhythm sleep-wake disorder), kas neattiecas tikai uz ekstrēmām “pūcēm” un “cīruļiem”, bet arī uz neregulāru miega—nomoda ritmu, maiņu darba izraisītiem miega traucējumiem un jet lag sindromu. Rakstā sniegts ieskats klīniskajās pazīmēs, diagnostikas un ārstēšanas pamatprincipos.
Miega—nomoda ciklu (miega laiku un miega arhitektūru) vada divi savstarpēji koordinēti procesi — homeostatiskais process un diennakts jeb cirkadiānais process. [2] Homeostatiskā procesa ietekmē miega spiediens sāk pieaugt līdz ar pamošanos un samazināties līdz ar aizmigšanu. Savukārt diennakts procesu var raksturot kā laika noteikšanas mehānismu, kas 24 stundu ietvarā iestata laiku miegam un nomodam. Abu šo procesu mijiedarbībā nakts laikā tiek konsolidēts miegs un dienas laikā — nomods (1. attēls).
Diennakts ritms ir ģenētiski determinēts un piemīt visiem dzīvajiem organismiem. Cilvēkiem šis ritms ir nedaudz garāks par 24 stundām (vidēji 24 h un 9 min.).
[3] Tāpēc ik dienu nepieciešama atkārtota iestatīšana, lai saglabātu sinhronitāti ar ārēji noteikto 24 stundu diennakti. Zīdītājiem nozīmīgākais diennakts ritma sistēmas sinhronizētājs ir gaismas—tumsas cikls, kaut gan atklāti arī citi ar gaismu nesaistīti aspekti, piemēram, temperatūra, fiziska piepūle, melatonīns. Stabils gaismas—tumsas/miega—nomoda cikls ir svarīgākais faktors veselīga diennakts ritma fizioloģiskajā norisē.
Lai nodrošinātu optimālu miega norisi, reālajam miega laikam jāsakrīt ar diennakts ritma noteikto miega laiku. Ja miegs tiek plānots neatbilstoši iekšējam diennakts ritmam (diennakts ritma fāzē, kad tiek veicināta modrība un nomods), miegs ir fragmentēts un tā kvalitāte (gan subjektīvā, gan objektīvā) — zema. Tāpēc traucējumi iekšējā diennakts ritma regulācijā vai neatbilstība starp iekšēji noteikto diennakts ritmu un sabiedrībā pieņemto vai ārējo faktoru diktēto miega—nomoda ritmu izraisa diennakts ritma traucējumus.
Iekšējie diennakts laika regulācijas traucējumi izraisa aizkavētās miega—nomoda fāzes sindromu, priekšlaicīgās miega—nomoda fāzes sindromu, neregulāra miega—nomoda ritma sindromu un ne–24 stundu miega—nomoda ritma sindromu, savukārt ārējo faktoru ietekmē attīstās ar laika joslu maiņu saistīti diennakts ritma traucējumi un ar maiņu darbu saistīti diennakts ritma traucējumi. Jāpiemin, ka diennakts ritma traucējumi var attīstīties arī vairāku psihiatrisku un neiroloģisku slimību gadījumā.
Starptautiskajā miega slimību klasifikatorā (International Classification of Sleep Disorders 3rd edition, American Academy of sleep medicine, 2014) diennakts ritma traucējumu grupā izdalītas šādas slimības:
AMNFS gadījumā miega fāzes aizkave parasti ir vairāk nekā divas stundas, dažkārt pacients nespēj iemigt līdz pat plkst. 06.00—07.00 no rīta. Vienkāršā valodā šos cilvēkus varētu dēvēt par ekstrēmām pūcēm.
Ja pacientam tiek atļauts gulēt, kā nosaka viņa iekšējais pulkstenis, tad miega kvalitāte un garums atbilst vecuma normai. [13]
Savukārt, ja pacientam jāpielāgojas sabiedrībā pieņemtam miega—nomoda ritmam, viņam ir grūtības aizmigt un attiecīgi pamosties no rītiem, parādās sūdzības par bezmiegu vakarā, par nespēju pamosties un miegainību no rīta. AMNFS gadījumā biežāk novēro garastāvokļa traucējumus un depresiju, šie pacienti simptomu mazināšanai lieto alkoholu, sedatīvus medikamentus un stimulantus. [4]
AMNFS ir biežākie no diennakts ritma traucējumiem. Lielāka sastopamība tieši pusaudžiem un jauniem pieaugušajiem. Sastopamības biežuma rādītājs pieaugušajiem 0,13—0,17 %, [4; 5] pusaudžiem 3—16 %. [6; 7] Dažkārt ir pietiekami sarežģīti atšķirt bezmiegu no AMNFS, turklāt pētījumos iegūtie dati pierāda šo divu slimību iespējamu pārklāšanos. [7] AMNFS vienādi bieži sastop abiem dzimumiem. [6]
PMNFS gadījumā raksturīga normāla miega kvalitāte un ilgums, bet gulētiešanas laiks ir vismaz divas stundas pirms sabiedrībā pieņemtā. Vienkāršā valodā šos cilvēkus varētu dēvēt par ekstrēmiem cīruļiem. Pacienti galvenokārt sūdzas par miegainību vēlā pēcpusdienā vai agrā vakarā, par grūtībām palikt nomodā līdz plkst. 20.00—21.00. Šie cilvēki parasti pamostas agri no rīta un vairs nespēj aizmigt — tieši šis ir biežākais iemesls, kāpēc viņi vēršas pie ārsta.
PMNFS sastopamības biežuma rādītājs pieaugušajiem 0,3—7,1 %, PMNFS attīstība pieaug līdz ar vecumu, vīriešiem PMNFS biežāk nekā sievietēm. [8]
NMNRS nozīmē noturīga miega—nomoda ritma neesību: 24 stundu ietvarā nav ierastās garās nakts miega fāzes un nomoda dienas laikā, toties ir vismaz trīs miega epizodes diennakts laikā. Parasti miegs un nomods ir izteikti fragmentēts.
Galvenās sūdzības ir par bezmiegu vai pārmērīgu miegainību dažādos diennakts laikos, tomēr kopējais miega ilgums diennaktī var atbilst vecuma normai.
NMNRS sastopamības biežums precīzi nav zināms. Neregulārs miega—nomoda ritms nereti saistīts ar neiroloģiskiem traucējumiem, īpaši demenci, tāpēc šos traucējumus lielākoties asociē ar gados veciem cilvēkiem. [9] Tomēr tie var izpausties arī bērniem ar attīstības traucējumiem un pacientiem pēc pārciestas galvas smadzeņu traumas jebkurā vecumā. [10]
NeMNRS iezīmē miega—nomoda ritma modeli, ka ik diennakti miega fāze novirzās par 1—2 stundām uz priekšu (katru dienu pacients iet gulēt aizvien vēlāk un arī attiecīgi mostas vēlāk). Sūdzības rodas saistībā ar pielāgošanos ārvides noteiktajam diennakts ritmam, jo šiem pacientiem progresējoši samazinās miega ilgums un attiecīgi attīstās miegainība dienā.
Precīzs NeMNRS sastopamības biežuma rādītājs nav zināms, taču ir pamats domāt, ka tas ir zems. Lielākoties šos traucējumus novēro akliem cilvēkiem. [10] Tiek lēsts, ka NeMNRS varētu būt aptuveni pusei pilnīgi aklu cilvēku. Redzīgiem cilvēkiem šie traucējumi vairāk konstatēti vīriešiem, bet akliem cilvēkiem atšķirība starp dzimumiem nav konstatēta. [10]
Ja laika zonu šķērsošana notiek pārāk ātri un iekšējā diennakts ritma sistēma nepaspēj tam pielāgoties, attīstās jet lag sindroms. [11] Sindromu raksturo bezmiegs un pārmērīga miegainība pēc vairāk nekā divu laika joslu šķērsošanas īsā laikā (pēc pārlidojuma). Simptomu smagums un ilgums ir atkarīgs no šķērsoto laika joslu skaita, proti, jo vairāk laika joslu šķērsots, jo simptomi izteiktāki un noturīgāki. Ceļojumi virzienā uz austrumiem parasti rada izteiktākus simptomus nekā virzienā uz rietumiem.
Jet lag sastopamības biežuma pētījumi nav veikti, tomēr daži pētījumi norāda, ka gados jauniem cilvēkiem simptomi varētu būt izteiktāki nekā gados veciem. [11]
Maiņu darba diennakts ritma traucējumu gadījumā ir sūdzības par bezmiegu un/vai miegainību, ko nosaka pacienta darba plānojums.
Lielākajā daļā gadījumu cilvēka iekšējais miega—nomoda pulkstenis nepielāgojas ārvides (darba) noteiktajam ritmam. Daļai naktsmaiņās strādājošo veidojas konstanta neatbilstība diennakts ritmā, jo cilvēks gan strādā, gan guļ neatbilstošā miega—nomoda fāzē.
Maiņu darbs vairāk nekā citi diennakts ritmu ietekmējošie faktori tiek asociēts ar vairākiem negatīviem faktoriem, kas ietekmē ilgtermiņa veselību, piemēram, pasliktinās kognitīvās funkcijas, pastiprinās nogurums, pieaug varbūtība nelaimes gadījumiem, reproduktīvās veselības traucējumiem, palielinās risks attīstīties kardiovaskulārām, gastroenteroloģiskām, onkoloģiskām slimībām un tādām psihiatriskām slimībām kā depresija un trauksme. [14]
Ar maiņu darbu saistītu diennakts ritma traucējumu sastopamības biežums ir atkarīgs no profesionālās jomas un darba organizācijas modeļa. Pēc 2021. gadā publicētās meta–analīzes kopējais sastopamības biežums ir ~ 26 %. [12] Biežāk šos traucējumus novēro sievietēm.
Kritēriju pamatā — klasifikācija dokumentā International Classification of Sleep Disorders.
Jāatbilst visiem kritērijiem no A līdz C:
A. Hroniski vai rekurenti miega—nomoda ritma traucējumi, kas primāri veidojas saistībā ar izmaiņām iekšējā diennakts ritma laika regulācijā vai neatbilstībā starp iekšējo miega—nomoda ritmu un ārējās vides faktoru noteikto ritmu.
B. Diennakts ritma traucējumi rezultējas ar bezmiegu un/vai pārmērīgu miegainību dienas laikā.
C. Diennakts ritma traucējumi negatīvi ietekmē cilvēka garīgo, fizisko, profesionālo u.c. funkcionēšanu.
Jāatbilst visiem kritērijiem no A līdz E:
A. Klīniski nozīmīga, pārmērīgi vēla aizmigšana salīdzinājumā ar vēlamo vai nepieciešamo gulētiešanas un pamošanās laiku, ko pavada sūdzības par hroniskām vai atkārtotām grūtībām aizmigt un pamosties vēlamajā laikā.
B. Simptomi izpaužas vismaz trīs mēnešus.
C. Ja pacientam tiek atļauts iet gulēt saskaņā ar iekšējo miega—nomoda ritmu (iet gulēt un celties atbilstoši iekšējam pulkstenim), tiek novērota vecumam atbilstīga miega kvalitātes un ilguma uzlabošanās.
D. Miega dienasgrāmatā un (ja vien iespējams) aktigrāfijā, kur iekļautas gan darbdienas, gan brīvdienas un kas pildīta vismaz septiņas dienas (vēlams 14 dienas), tiek novērota pārmērīgi vēla aizmigšana.
E. Šie miega traucējumi nav saistīti nedz ar citām miega, neiroloģiskām, psihiatriskām slimībām, nedz ar medikamentu vai vielu lietošanu.
Jāatbilst visiem kritērijiem no A līdz E:
A. Klīniski nozīmīga pārmērīgi agra aizmigšana salīdzinājumā ar vēlamo vai nepieciešamo gulētiešanas un pamošanās laiku, ko pavada sūdzības par hroniskām vai atkārtotām grūtībām gulēt līdz vēlamajam pamošanās laikam.
B. Simptomi izpaužas vismaz trīs mēnešus.
C. Ja pacientam tiek atļauts iet gulēt saskaņā ar iekšējo miega—nomoda ritmu (iet gulēt un celties atbilstoši iekšējam pulkstenim), tiek novērota miega kvalitātes un ilguma uzlabošanās.
D. Miega dienasgrāmatā un (ja vien iespējams) aktigrāfijā, kur iekļautas gan darbdienas, gan brīvdienas un kas pildīta vismaz septiņas dienas (vēlams 14 dienas), tiek novērota pārmērīgi agra aizmigšana.
E. Šie miega traucējumi nav saistīti nedz ar citām miega, neiroloģiskām, psihiatriskām slimībām, nedz ar medikamentu vai vielu lietošanu.
Jāatbilst visiem kritērijiem no A līdz D:
A. Hroniskas vai atkārtotas neregulāras miega un nomoda epizodes visā 24 stundu periodā, ko raksturo tādi simptomi kā bezmiegs miegam paredzētajā laikā (galvenokārt naktī) un/vai pārmērīga miegainība (diendusu gulēšana) dienas laikā.
B. Simptomi izpaužas vismaz trīs mēnešus.
C. Miega dienasgrāmatā un (ja vien iespējams) aktigrāfijā, kas pildīta vismaz septiņas dienas (vēlams 14 dienas), vēro nevis vienu lielu miega epizodi, bet vairākas neregulāras miega epizodes (vismaz trīs) 24 stundu laikā.
D. Šie miega traucējumi nav saistīti nedz ar citām miega, neiroloģiskām, psihiatriskām slimībām, nedz ar medikamentu vai vielu lietošanu.
Jāatbilst visiem kritērijiem no A līdz D:
A. Bezmiega un/vai pārmērīgas miegainības epizodes, kas mijas ar asimptomātiskām epizodēm. Traucējumi rodas tāpēc, ka ir neatbilstība starp 24 stundu gaismas—tumsas ciklu un iekšējā diennakts ritma noteikto miega—nomoda ciklu.
B. Simptomi izpaužas vismaz trīs mēnešus.
C. Miega dienasgrāmatā un aktigrāfijā, kas pildīta/veikta vismaz 14 dienas (akliem pacientiem vēlams vēl ilgāk), novēro miega—nomoda fāzes aizkavēšanos katru dienu (katru dienu iet gulēt aizvien vēlāk), jo diennakts ritms parasti ir garāks nekā 24 stundas.
D. Šie miega traucējumi nav saistīti nedz ar citām miega, neiroloģiskām, psihiatriskām slimībām, nedz ar medikamentu vai vielu lietošanu.
Jāatbilst visiem kritērijiem no A līdz C:
A. Bezmiegs un/vai pārmērīga miegainība, ko pavada arī samazināts kopējais miega ilgums, saistībā ar pārlidojumiem, šķērsojot vismaz divas laika joslas.
B. Traucēta funkcionēšana dienas laikā, pavadošas sūdzības par vispārēju nogurumu, somatiskām izpausmēm (piemēram, gastrointestināliem simptomiem) dienu vai divas pēc ceļojuma.
C. Šie miega traucējumi nav saistīti nedz ar citām miega, neiroloģiskām, psihiatriskām slimībām, nedz ar medikamentu vai vielu lietošanu.
Jāatbilst visiem kritērijiem no A līdz D:
A. Bezmiegs un/vai pārmērīga miegainība, ko pavada arī samazināts kopējais miega ilgums, saistībā ar atkārtotu strādāšanu maiņās.
B. Simptomi saistībā ar maiņu darbu ir vismaz trīs mēnešus.
C. Miega dienasgrāmatā un aktigrāfijā, kas pildīta vismaz 14 dienas (gan darbdienās, gan brīvdienās), novēro izmainītu miega—nomoda modeli.
D. Šie miega traucējumi nav saistīti nedz ar citām miega, neiroloģiskām, psihiatriskām slimībām, nedz ar medikamentu vai vielu lietošanu.
Diennakts ritma traucējumu diagnostika norit saskaņā ar kritērijiem, kas pamatā ir klīniski, tāpēc būtiska ir saruna ar pacientu, detalizēti izjautājot par miega, ikdienas darba vai mācību paradumiem, miega higiēnas principu ievērošanu, citām iespējamām hroniskām slimībām, lietotajiem medikamentiem un vielām.
Liela nozīme šo traucējumu diagnostikā ir arī miega dienasgrāmatai (2. attēls) un aktigrāfijai (nav obligāta, bet vēlama). Dienasgrāmata būtu jāpilda vismaz septiņas dienas (optimāli 14 dienas), iekļaujot gan darbdienas, gan brīvdienas.
Papildus var izmantot arī standartizētas pašvērtējuma anketas hronotipa noteikšanai (vakara cilvēks jeb “pūce” vai rīta cilvēks jeb “cīrulis”), piemēram, Munich Chronotype Questionnaire, Morningness-Eveningness Questionnaire. Pacientiem ar aizkavētas miega—nomoda fāzes sindromu raksturīgs “pūces” hronotips, bet pacientiem ar priekšlaicīgas miega—nomoda fāzes sindromu raksturīgs “cīruļa” hronotips.
Vēl kā papildu diagnostikas rīku var izmantot arī melatonīna noteikšanu, kas līdz ar krēslas iestāšanos izveidojas siekalās vai plazmā (6–sulfaoksimelatonīna noteikšanu urīnā). [24]
Miega instrumentālie izmeklējumi (poligrāfija vai polisomnogrāfija) diennakts ritma traucējumu diagnosticēšanai nav jāveic, izņemot situācijas, kad ir klīniski pamatotas aizdomas, ka pacientam varētu būt pavadoši vēl arī citi miega traucējumi — miega apnoja, kustību traucējumi miegā vai narkolepsija.
Pamata nosacījums veiksmīgai diennakts ritma traucējumu ārstēšanai ir detalizēta miega—nomoda ritma izpēte, precizējot traucējumu veidu un ietekmējošos faktorus. Izvērtēšana ir svarīga ne tikai traucējumu diagnosticēšanas brīdī, bet arī terapijas efektivitātes novērtēšanai dinamikā. Diennakts ritma traucējumu ārstēšana ietver dažādas metodes.
Diennakts ritma traucējumi ļoti bieži ir asociēti ar nesakārtotu miega—nomoda ritmu un sliktu miega higiēnu. [17] Pacientiem, kuriem ir iemigšanas, miega noturības problēmas vai grūtības palikt nomodā, bieži izstrādājas disfunkcionālas adaptācijas stratēģijas. Lai pilnībā novērstu diennakts ritma traucējumus, nereti pietiek ar izglītošanu par miega higiēnu. Tāpēc šī metode uzskatāma par pirmās izvēles terapiju un būtu obligāta pirms gaismas terapijas un/vai melatonīna lietošanas. [24]
Svarīgākie principi diennakts ritma traucējumu mazināšanai:
KBT palīdz novērst disfunkcionālas adaptācijas stratēģijas. Īpaši labus rezultātus šis terapijas veids uzrādījis tieši pusaudžiem. [17] Vēl bez padziļinātas miega higiēnas jautājumu izstrādes KBT ietver tādas tehnikas kā stimulu kontrole, relaksācijas treniņi un apzinātībā pamatotas stresa mazināšanas stratēģijas, kognitīva pārstrukturēšana, kā arī tehnikas dienas simptomu mazināšanai un paasinājumu novēršanai.
Fiziskās aktivitātes uzlabo miegu, garastāvokli un funkcionēšanu dienas laikā kopumā. Būtiski ir ieplānot fiziskās aktivitātes atbilstoši cilvēka hronotipam, pretējā gadījumā fiziskas aktivitātes no rīta vai agrā pēcpusdienā “cīruļiem” var veicināt priekšlaicīgas miega—nomoda fāzes sindroma attīšanos, savukārt fizisks treniņš vēlu vakarā vai nakts sākumā “pūcēm” — aizkavētas miega—nomoda fāzes sindromu. [18]
Fiziskas aktivitātes no rīta rekomendē aizkavētas miega—nomoda fāzes sindromam un ar laika joslu maiņu saistītiem diennakts ritma traucējumiem virzienā uz austrumiem, savukārt treniņš vakarā būtu ieteicams pacientiem ar priekšlaicīgās miega—nomoda fāzes sindromu un ar laika joslu maiņu saistītiem diennakts ritma traucējumiem virzienā uz rietumiem. Pacientiem ar neregulāra miega—nomoda ritma sindromu fiziskas aktivitātes būtu jāplāno dienas laikā. [24]
Hronoterpija ir biheiviorāla pieeja iekšējā pulksteņa atiestatīšanai, katru dienu veicot miega fāzes aizkavēšanu (katru dienu ejot gulēt aizvien vēlāk), līdz sasniegts vēlamais gulētiešanas un celšanās laiks.
Šo metodi var izmantot aizkavētas miega—nomoda fāzes sindroma ārstēšanā. Rekomendētā miega fāzes nobīde katru dienu ir divas vai trīs stundas. [19] Kad vēlamais gulētiešanas laiks sasniegts, ir strikti jāpieturas pie stabila un nemainīga miega—nomoda ritma. Tomēr rekomendēts šo metodi praktizēt pieredzējušiem speciālistiem, kā arī izmantot pacientiem, kurus iespējams bieži un regulāri uzraudzīt.
Laikā plānota gaismas vai tumsas ekspozīcija ir svarīga diennakts ritma traucējumu ārstēšanas metode. Gaisma miegu un nomodu ietekmē netiešā ceļā caur iekšējā pulksteņa resinhronizāciju un diennakts ritma fāžu regulāciju, kā arī caur melatonīna produkcijas un izdales supresiju čiekurveida dziedzerī. Gaisma ietekmē ne tikai spēju palikt nomodā, bet arī garastāvokli un kognitīvās funkcijas. [20; 21]
Tieši tāpēc gaismas terapija var būt efektīvs rīks diennakts ritma traucējumu ārstēšanā, bet, lietojot nepareizā laikā, tā var ievērojami pasliktināt pacienta stāvokli. Gaismas ekspozīcijas laiks, intensitāte, spektrs ir gana variabls un atkarīgs arī no traucējumu veida. Klīniskajā praksē biežāk izmanto balto gaismu 10 000 luksu intensitātē 30 minūtes. [24] Līdzvērtīgi var izmantot arī konkrētā laikā plānotu izvairīšanos no gaismas (tumsas ekspozīciju).
Melatonīns var ne tikai veicināt diennakts ritma fāžu pārvirzīšanos (hronobiotisks efekts), bet arī iemigšanu. [22] Melatonīna lietošana vienmēr jākombinē gan ar biheiviorālās terapijas stratēģijām, gan gaismas iedarbību vai ierobežošanu. Melatonīna izdales formas izvēli nosaka indikācijas tā lietošanai.
Īsas darbības melatonīns būtu piemērotāks hronobiotiskā efekta sasniegšanai un iemigšanas veicināšanai, savukārt prolongētas izdales forma būtu izmantojama gados veciem pacientiem vai pacientiem ar samazinātu iekšējā melatonīna izdali, kā arī miega noturības uzlabošanai.
Melatonīna lietošanas laiks un deva izriet no diennakts ritma traucējumu tipa, piemēram, aizkavētās miega—nomoda fāzes sindroma gadījumā rekomendēts lietot īsas darbības melatonīnu mazā devā 4—5 stundas pirms vēlamā gulētiešanas laika. [23] Klīniskajā praksē biežāk izmantotās devas variē no 0,5 mg līdz 5 mg. [24]
Tā kā diennakts ritma traucējumi rada bezmiegu un/vai pārmērīgu miegainību, simptomātiskai ārstēšanai varētu lietot stimulantus vai miega zāles, tomēr to izmantošanai nav pietiekamas pierādīti pamatotas bāzes un pastāv risks veidoties atkarībai.
To izmantošana apsverama atsevišķās situācijās ar maiņu darbu saistītiem miega—nomoda ritma traucējumiem īslaicīgi, piemēram, American Academy of Sleep Medicine rekomendācijās teikts, ka modafinilu var izmantot modrības veicināšanai naktsmaiņas laikā.
